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・事業所の管理者の経歴書…① ・事業所の職員名簿 ・勤務形態一覧表…② ・左記①は「（参考様式 1）事業所の 管理者の経歴書」を使用してくださ い。 …

・事業所の管理者の経歴書…① ・事業所の職員名簿…② ・勤務形態が確認できるもの（勤務形 態一覧表等）…③ ・左記①は「（参考様式 1） 管理者の経歴書…

納 がある場合。 ⑤過去５年間、所管庁の監査等があった場合において、重大な指摘を受けているにも関 わらず、その改善がなされていない法人。 ⑥民事再生法等に基づき…

が必要 目的 解釈 過去にてんかん歴なし てんかんの経過観察あり てんかんの診断あり 具体例 ・服薬対応までしていないが、てんかんの経過観察を行って いる。 ・…

④事業所の管理者の経歴書 ⑤事業計画書 ⑥収支予算書 ⑦事業所の職員名簿 ⑧運営規程 ⑨サービス提供責任者の資格証明の写し ⑩勤務形態が確認できる…

②事業所の管理者の経歴書 ③事業計画書 ④収支予算書 ⑤事業所の職員名簿 ⑥日中一時支援の提供を行う施設に係る登記事項証明書又は貸借契約書の写…

肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回の検査成績(１ヶ月以上の間隔をおくこと。) をそれぞれ記入してください。 5 　⑨の欄の「１　臨床所見」の検査成績の…

所見」の検査成績は、過去３か月間において、症状を最もよく表している検査成績をそれぞれ記入してください。なお、 人工透析療法を実施している人の腎機能検査成績は当該…

肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回の検査成績(１ヶ月以上の間隔をおくこと。) をそれぞれ記入してください。 5 　⑨の欄の「１　臨床所見」の検査成績の…

所見」の検査成績は、過去３か月間において、症状を最もよく表している検査成績をそれぞれ記入してください。なお、 人工透析療法を実施している人の腎機能検査成績は当該…

は売却に係る証明書(過去に自動車改造費の助成を受けた者に限 る。)

サービス提供責任者の経歴書 (市長あて)浦安市重度障がい者等就労支援特別事業 者指定申請書 指定障害福祉サービスの指定決定（更新）通知の写 し（下記のうち、該当…

支援に当たる従業者の経歴書 (6) 重度障がい者の支援に当たる従業者の資格証明書等の写し (7) その他市長が必要と認める書類 （令３告示120・一部改正） （…

サービス提供責任者の経歴書 (市長あて)浦安市重度障がい者等就労支援特別事業 者指定申請書 指定障害福祉サービス（重度訪問介護）の指定決定 （更新）通知の写し …

況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状…

疾患名 なし 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○○小児クリニック ○ ○ 小 児 ク リ ニ ッ ク は 、 風 邪 の と き に か…

況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状…

疾患名 うつ病 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク 初…

た計画について、その過去１年間の進捗状況が分かるもの

談支援専門員の氏名、経歴及び住所が変更になった場合 ⑥運営規程等が変更になった場合 ⑦主たる対象者が変更になった場合 等 (3) 廃止・休止をする場合 指定特定…