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者の個人番号カードや通知カード 来庁者の身分証明書 注記：対象の方かどうかの確認を行いますので、その場で支給決定されるものではありません。 個人番号（マイナン…

の申請期限ですのでご注意ください。 窓口・電話番号（以下のリンクまたは各窓口まで直接お問い合わせください） 窓口 電話番号 千葉県自動車税事務所[自動車税…

・電話、無料電話番号案内、郵便料金の免除や割り引きについて説明します。 マルAの表記 NHK放送受信料の免除 対象 次の表に該当する方は、NHK放送受信料が「…

きなくなりますのでご注意ください。 対象者 千葉県特定医療費（指定難病）受給者証をお持ちの方 千葉県小児慢性特定疾病医療受給者証をお持ちの方 千葉県先天性血液…

鑑、個人番号カードや通知カード 対象児童名義の振込先のわかるもの（金融機関名・本支店名・預金種目・口座番号・口座名義のわかるもの） 注記：申請後、認定審査を経…

きなくなりますのでご注意ください。 ※ 令和7年度から電子申請・オンライン申請にも対応いたします。 提出 期限

　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書い…

年 月 日 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 上 記 の と お り 診 断…

エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書いて下…

備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

ウ　記憶障害　　エ　注意障害エ　注意障害 オ　遂行機能障害 カ　社会的行動障害 ３　学習障害　　　ア　読み　　　イ　書き　　　ウ　算数　 　 　 　エ　その他 …

医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 注意 1 2 3 4 5 6 7 ⑫ 備 …

さい。 ◎ （２） 注意 ⑪ （ 有 ・ 無 ） １か月～３か月毎の観察 症状に応じて要医療 継続的医療 重い心不全低酸素血症又はアダムスストークス 発作で継続…

　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書い…

審 査 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ①　　受　給　資　格　者　 （ふりがな） 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 …

いて下さい。 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 内転 半減 首 強直肢位 関…

　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏…

　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書い…

　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書 かいしょ では…

所 在 地 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 立 ち く ら み 易 疲 労…