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車の所有者と運転者の関係により、必要書類が異なりますので、必ずご確認ください。 自動車税および自動車取得税の減免について（千葉県ホームページ）　（外部リンク）…

度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診…

こと、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２ 法定の支給要件を欠くに至った場合は、資格喪失事由（入所日、入院期間など）を 確認するため、担当…

度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 4 ⑪ 　　備　　　　　　　　　考 上記のとおり、診断します…

度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 １．　症状 ⑬ 備 考 ⑩　血液疾患（平成　　　…

度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 現 症 ⑫ 絶対安静 ベット上の安静 ⑮ 備考 １度 ２度 ３度…

様式第一号(第二条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 障 害 児 福 祉 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す…

） １　相互的な社会関係の質的障害　　　　　　　　 ２　言語コミュニケーションの障害 ３　限定した常同的で反復的な関心と行動 ４　その他（　　　　　　　　　　　…

度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 号に該当 ㊞ 上記のとおり判定する …

度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ …

三号（第二条・第五条関係） 円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿 ◎　※の欄は記入しないでください。 ⑮　控　除　後　の　所　得　額 　　上記のとおり…

度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 所 在 地 医師氏名 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 …

） １　相互的な社会関係の質的障害　　　　　　　　 ２　言語コミュニケーションの障害 ３　限定した常同的で反復的な関心と行動 ４　その他（　　　　　　　　　　　…

及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 激しい運動をした時だけ息切れがある。 医師氏名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 ⑫ 年 換気機…

度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ４種の語音（該当するものを選んでどれか１つを○で囲んでくださ…

度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書 かいしょ ではっきりと書いてください。 特別障害者手当認定診断書（腎臓疾患用） 月 日 …

度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 立 ち く ら み 易 疲 労 感 ※アの欄は、最も適切に現在の病状が把握できる 検査数値及びその日付…

及び 障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 内転 半減 首 強直肢位 関 節 可 動 域 関 節 運 動 筋 力 関 節 可 動 域 前屈 他動範…

様式第七号（第十五条関係） （表　　面） ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 特　別　障　害　者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者…

こと、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２ 法定の支給要件を欠くに至った場合は、資格喪失事由（入所日、入院期間など）を 確認するため、担当…