患 名 うつ病 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ …
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患 名 うつ病 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ …
疾 患 名 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 主 治 医 通 院 頻 度 服 薬 状 況…
所見」の検査成績は、過去3か月間において、症状を最もよく表している検査成績をそれぞれ記入してください。なお、 人工透析療法を実施している人の腎機能検査成績は当…
肝機能の検査成績は、過去3か月間における2回の検査成績(1ヶ月以上の間隔をおくこと。) をそれぞれ記入してください。 5 ⑨の欄の「1 臨床所見」の検査成…
は売却に係る証明書(過去に自動車改造費の助成を受けた者に限 る。)
・事業所の管理者の経歴書…① ・事業所の職員名簿…② ・勤務形態が確認できるもの(勤務形 態一覧表等)…③ ・左記①は「(参考様式 1) 管理…
④事業所の管理者の経歴書 ⑤事業計画書 ⑥収支予算書 ⑦事業所の職員名簿 ⑧運営規程 ⑨サービス提供責任者の資格証明の写し ⑩勤務形態…
・事業所の管理者の経歴書…① ・事業所の職員名簿 ・勤務形態一覧表…② ・左記①は「(参考様式 1)事業所の 管理者の経歴書」を使用してくださ …
肝機能の検査成績は、過去3か月間における2回の検査成績(1ヶ月以上の間隔をおくこと。) をそれぞれ記入してください。 5 ⑨の欄の「1 臨床所見」の検査成…
支援に当たる従業者の経歴書 (6) 重度障がい者の支援に当たる従業者の資格証明書等の写し (7) その他市長が必要と認める書類 (令3告示120・一部改正…
の氏名、住所及 び経歴 ・ 勤務形態一覧表…① ・ 事業所の管理者の経歴書…② ・ 役員等名簿…③ ・左記①は「勤務形態一覧 表」、左記②は「(参考…
援の提供に当たる者の経歴書 ⑪実務経験証明書又は実務経験見込証明書 ⑫資産状況を示す書類 ⑬利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 …
談支援専門員の氏名、経歴及び住所が変更になった場合 ⑥運営規程等が変更になった場合 ⑦主たる対象者が変更になった場合 等 (3) 廃止・休止をする場合 …
援の提供に当たる者の経歴書 (10) 実務経験証明書又は実務経験見込証明書 (11) 資産状況を示す書類 (12) 利用者又はその家族からの苦情を解決する…
知》 8 (2)過去3年間の差別等の経験 問25 あなたは過去3年間の間に障がいがあるために差別を受けたり、いやな思いをした ことがありますか。(1つに…
②事業所の管理者の経歴書 ③事業計画書 ④収支予算書 ⑤事業所の職員名簿 ⑥日中一時支援の提供を行う施設に係る登記事項証明書又は貸借契…
サービス提供責任者の経歴書 (市長あて)浦安市重度障がい者等就労支援特別事業 者指定申請書 指定障害福祉サービスの指定決定(更新)通知の写 し(下記のう…
サービス提供責任者の経歴書 (市長あて)浦安市重度障がい者等就労支援特別事業 者指定申請書 指定障害福祉サービス(重度訪問介護)の指定決定 (更新)通知…
所見」の検査成績は、過去3か月間において、症状を最もよく表している検査成績をそれぞれ記入してください。なお、 人工透析療法を実施している人の腎機能検査成績は当…
疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス…