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は、送付した照会書の裏面の委任状欄へ記入することで足ります。法定代理人の場合は、3カ月以内に発行した登記事項証明書や戸籍謄本など） 委任状の様式はこちらからダ…

定代理人署名 申請書裏面の「法定代理人署名」欄に、法定代理人による署名が必要です。 法定代理人が遠隔地に居住しているなどの理由で申請書に直接署名することが困難な…

水害ハザードマップ（裏面） （PDF 8.0MB） 水害ハザードマップ（裏面） 補足情報（メタデータ） 説明 「浦安市洪水ハザードマップ」と「浦安市内水ハザー…

の申請書を入手して、裏面の法定代理人署名欄に親権者の署名を済ませてから、申請してください。 法定代理人が遠隔地にいて、裏面に署名ができない場合は、その代わりに「…

出ください。申請書の裏面には署名欄がありますので、忘れずに記入してください。 就学援助申請書（記入例） （PDF 613.8KB） 援助内容 新入学用品費（…

しく設置するタイルの裏面に、お名前などを記載させていただきます。（10月3日に人数を400人から600人に更新しました） また、金額にかかわらず、ご寄付いただい…

券（郵送される案内の裏面） 母子健康手帳 仕上げみがき用の歯ブラシ 注意事項 フッ素塗布ご希望の方は、前回の塗布より2カ月間空けてください フッ素塗布を行っ…

ことができます。また裏面に両面テープがあります。 登録方法 いずれの方法でも、1週間程度で住所にプレートを送付しますので、掲示をお願いします。 窓口への提出に…

録から2年間（登録証裏面に記載）です。以後は、2年ごとに更新の手続きが必要です。 更新の手続きは、有効期限が切れる日の1カ月前から行えます。住所を変更された場合…

ができます。カードの裏面うらめんには、「マイナンバー（日本にっぽんで生活せいかつするひとりひとりが持もつ番号ばんごう）」が書かいてあります。マイナンバーの番号ば…

月28日から、申請書裏面の本人署名が不要になりました 令和2年12月28日に旅券法施行規則が改正され、申請書裏面の本人署名が不要になりました。 ただし、申請書表…

の場合、確認申請書の裏面に、そのことを示すスタンプを受領し、申請してください。 注意 2項道路に接する場合、「浦安市狭あい道路拡幅整備事業」に係る協議をお願いし…

ーバー教室」チラシの裏面にも掲載しています）、仕上げみがき用歯ブラシ（みがいてみようクラスに参加の場合） 申し込み 直接会場へおいでください 注意事項 体調…

請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障…

しく設置するタイルの裏面へお名前などを記載させていただきます。 寄付の方法 浦安市クラウドファンディング特設ページ（https://www.furusato-t…

退職所得分金額欄」と裏面の「納入申告書欄」に記入をお願いします。 ただし、特別徴収事業者が個人事業主の場合は、納入書裏面の納入申告書ではなく、「個人事業主用の市…

ください。 申請書裏面の「申請書類等提出委任申出書」への記入が必要です。申請案内の記入例を参考に、申請者記入欄は必ず本人が記入し、引受人記入欄には代理で提出す…

は、送付した照会書の裏面の委任状欄へ記入することで足ります。法定代理人であることの証明書は、3カ月以内に発行した登記事項証明書など） 委任状の様式はこちらから…

請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、健康保険証 等

シー協力機関一覧 （裏面もあります） NO 名称 所在 電話 車いす ｽﾄﾚｯﾁｬｰ 介護保険 適用対象 1 らくらく介護タクシー 浦安市富岡3-3-E-220…

してください。 ※裏面【同意項目】の認定審査等で利用しますので、記入漏れのないよう願います。 氏 名 続 柄 生 年 月 日 職 業 等 フリガナ…

してください。 ※裏面【同意項目】の認定審査等で利用しますので、記入漏れのないよう願います。 氏 名 続 柄 生 年 月 日 職 業 等 フリガナ…

使用可能です。納付書裏面に記載されている納付方法で納税できます。収納処理は通知書番号などで管理していますので、住所が変わっても確実に収納処理を行いますのでご安心…

請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障…

す。詳しい掲載箇所は裏面をご覧ください。 ★ 別紙の種類によって保管期間が異なります。別紙の保管期間にご注意ください ≪別紙の種類について≫ 書類の名称…

ます。） ※参照：裏面５．認定基準となる収入の参考例 以下のＡ～Ｂの書類を添付してください。 Ａ 賃貸借契約書の写し（賃貸住宅に限り、 最新の契約期…

請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、健康保険証 等

イザー派遣申請書」（裏面）に必要事項を記入 の上、郵送、ＦＡＸまたは電子メールにて浦安市役所住宅課へ ① 申請書の提出 申請書に必要事項を記入の 上、郵送、ＦＡ…

委任する場合、申請書裏面の「申請書類等提出委任申出書」欄を記入してください。 上部の「申請者記入」欄には、旅券を申請する方（旅券の名義人となる方）が記入してく…

※ 円 　　　１　裏面の公的年金等を受給していない人は、都 （種類　　　　　　　　　・　　　　　　　　　） 　　　 道府県民税に係る前年（１月から６月までの間…

1 裏面につづく 令和６年度保育所入所等申込書に係る 個人番号（マイナンバー）提出用紙 ※きょうだい同時に申込する場合、１枚提出で可 ①すべての保護者及び申請す…

※ 備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

４．補助対象事業者 裏面にて、申請手続きの流れの記載がございます。 浦安市居住の生後 57 日から小学校６年生の児童 ①病気等又は病気等の回復期にある児童に係る…

ット人権相談※ 　※裏面をご覧ください。 被害者救済の流れ 救済 地域の皆さんからの 人権に関する相談に応じています。 人権の大切さを多くの方々に 知っていただ…

の皆様には、傍聴券の裏面に記載されている傍聴人の遵守事項 を守って、傍聴するようお願いする。 それでは、第１部、議事の第１．審議事項に入る。 議案第１号 令和６…

相談、申し込み は裏面へ 洗濯 掃除 調理・配下膳 買い物 代行・同行 傾聴 代読・代筆 住民主体による 生活サービスで できること（例） …

医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 日 氏　　　　　　　名 ③ 住　…

請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障…

　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきり…

下のとおりです。 （裏面に続く） 震災当時に住所を有していた地域 （福島県内） 年度 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 【平成26年までに解除された地…

の場合と異なるため、裏面を確認してください。 ● 『⺟⼦健康⼿帳の表紙コピーに出産予定⽇を記載したもの』 ● 『出生前申請に係る同意書』 【出生後の手続き】 出…

山林所得については、裏面も記載｡）（単位は円） 収 入 金 額 給 与 公 的 年 金 等 分 離 課 税 ※105長期・106一時の場合、実際の所得金額は（Ａ…

規則 ⑥利用者証の裏面に事業所名等を記載していない。 ⑦非常災害に関する具体的な計画を立てていない。 非常災害対策の運営規程への記載例 ●事業所は、…

） 教員免許状は、裏面に記入 写 真 ① タテ 4.5cm ヨコ 3.5cm ② 申込前３か月以 内に撮影したも の ③ 正面向、上半身、 脱帽 …

　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきり…

製品 年 月 日 ※裏面も記入をお願いします。なお、記入もれがないかご確認をお願いします。 記入日 年 月 日 保護者名 電話番号 ４、家庭での鶏卵や牛乳･乳製…

場所、日程等の詳細は裏面をご確認ください 安心してご参加いただくために、参加者は認知症の方の家族、介護者に限定しています お問い合わせ 浦安市 浦安市高齢者包括…

ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書…

お書きください。 ※裏面の乙欄も同様です。 （補則） 第５条 この覚書に定めのない事項は、甲乙協議の上定めるものとする。 （有効期間） 第６条 覚書の有効期間は…

円 円 円 円 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでください。 ◎　字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 …

円 円 円 円 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでください。 ◎　字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 …

績を確認できる資料（裏面のチ ェックリストに記載） (3) 「社員いきいき元気な会社宣言」の登録 企業 ― (4) 「CO2CO2（コツコツ）スマート宣言事業 …

失一般旅券等届出書」裏面の「法定代理人署名」欄に親権者本人（例：父または母）が必ず署名してください。親権者が遠隔地に在住などの理由で、届け出書に署名ができない場…

く設置するタイル の裏面に、お名前などを記載させていただきま す。また、金額にかかわらず、ご寄付いただいた 方で希望する方のお名前を市ホームページに記載 させて…

備 有　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 …

す性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ/ＡＣインバーター」の①、②、…

円 円 円 円 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでください。 ◎　字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 …

円 円 円 円 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでください。 ◎　字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 …

の流れや注意事項は 裏面をチェック！ 別々に 申請 助成金額の計算方法 助成される金額は、生産性向上に資する設備投資等にかかった費用に一定の助成率をかけた金額と…

す！ 詳しくは、裏面「派遣内容について」を ご確認ください。 次の要件を満たしている方が対象です！ ●千葉県内に居住している方 ●身体障害者手帳の視…

備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

添付してください ※裏面の「請求内訳」もご記入ください 申請日 令和● 年 ● 月 ● 日 フリガナ ウラヤス タロウ 続柄 保護者 生年月日 平成● 年 ● …

　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきり…

判明している場合） 裏面へ ☞ ■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身…

※ 審 査 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ①　　受　給　資　格　者　 （ふりがな） 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所…

ターでの印刷は不可。裏面に氏名を記入。 ② 作文用紙（様式２） ※下記の作文テーマについて、800字以内で述べてください。 ※作文は、ＨＢの鉛筆又…

画認定制度については裏面をご覧ください。 フラット３５維持保全型 管理組合のための 大規模修繕ローン 共用部分リフォーム融資 管 理 組 合 の た め の 積…

い など （詳しくは裏面をご覧ください。） 安心してご来院できるよう、事前予約制となっています。初診の方は、以下の URL から必要事項を入力し、 ご予約をお願…

ーマ:水・自然環境 裏面へ続く テーマ 時 間 歴史・文化 13:00～14:30 水辺・水面の利用 14:45～16:15 水・自然環境 16:30～18:0…

　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書 かいしょ…

ーマ:水・自然環境 裏面へ続く テーマ 時 間 歴史・文化 13:00～14:30 水辺・水面の利用 14:45～16:15 水・自然環境 16:30～18:0…

排 水 の 内 容 裏面のとおり 処 理 の 方 法 裏面のとおり 最 大 排 水 量 m3／日 m3／時 操 業 時 間 時 分から 時 分まで 指 定 排 …

　日 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 注意 1 2 3 4 5 6 7 ⑫ …

3階 ２階 １階 （裏面に続く） 基本計画 基本設計 実施設計 今後の事業スケジュール ◆「（仮称）舞浜地区公民館基本計画」は、市のホームページで公開しています…

いただきました。 （裏面につづく） （仮称）舞浜地区公民館は、舞浜 地区及び周辺地区における生涯学 習ニーズに対応するため、舞浜二丁 目のポンプ場の建替えに合わ…

す る 理 由 裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入…

等の内訳） ※ 裏面「おむつ購入費内訳表」を記載してください。 希望する支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 …

ンロードできます。 裏面に続く 認可外保育施設・一時預かり事業等用 ③ 非課税証明書 ※３号認定を希望される方のみ必要 保護者全員の、浦安市で市⺠税が課税されて…

とができる。 また、裏面にすごろくがあり、読み物としてだけでなく、ゲームを楽 しみながら、季節の変化、数の数え方、そして、みんなで楽しむための 約束事を通して、…

座に振り込む場合は、裏面の委任状にもご記入ください。 委 任 状 委任者 住 所 (被保…

をご覧ください 裏面に続きます。 きずな号 １．利用条件 2 （９）その他 ①運転手の宿泊 内容により、移動距離や運行計…

りと書いて下さい。 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 内転 半減 首 強直肢…

名 電話番号 裏面の事項を厳守のうえ車止めの鍵を借用したいので、申請します。 車止めの場所 浦安市 鍵 の 種 類 No. …

申請 認定 ） ※裏面に 詳細記載 認定：　　／ 保育料：　　／ 期間延長 ） 第　　　　　　　号 第　　　　　　　号産後休暇 （ 取得開始 ・ 職場復帰 ・…

療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 激しい運動をした時だけ…

ターでの印刷は不可。裏面に氏名を記入。 ② 作文用紙（様式２） ※下記の作文テーマについて、800字以内で述べてください。 ※作文は、ＨＢの鉛筆又は黒ボールペン…

要 注 意 度⑱ （裏　面） 現 症 ７．睡眠 大体わかる 医師氏名 ３．ほとんど必要ない ２．洗面 ）４．衣服 脱げない　・　着れないボタン不能　・　自立 ２…

りましては、傍聴券の裏面に記載してございます遵守事項を 守っていただきますようお願いいたします。それでは、ただいまより浦安市総合 教育会議を開催いたします。 …

いすをご利用の際は、裏面「乗車人数と座席配置について」をご参照ください。 ↓補助席↓ スマイル号　座席表 （車いす0台） 令和　　年　　月　　日利用分 ➡ 乗 …

す る 理 由 裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担…

注1)　申告書には、裏面に記載されている必要書類等を添付してください｡ （注2） 分譲住宅を購入された場合は、建物の譲渡(引渡し)年月日を記入してください。 （…

ましては、傍聴券 の裏面に記載してございます遵守事項を守っていただきますようお願いいたしま す。 それでは、令和２年度第１回浦安市総合教育会議の開催に当たり…

援センター (詳細は裏面をご覧ください。) 応援店登録申請のお申込み・お問い合わせ ・浦安市 高齢者包括支援課 電話：047-381-9028 FAX:047-…

□申請者 と同じ （裏面につづく） 申請理由 □接種券が届かない □接種券の紛失･破損 □転入 □届いた接種券は、接種に使わず医師との相談（予診）のみで使用した…

料の還付については、裏面に記載の通り、 条例及び規則に基づき行われます。 □ □ ⑤ 長期納骨堂の使用期間は使用許可日から 10 年です。使用 の更新を希望され…

めの個別避難計画書（裏面） 避 難 先 ・ 避 難 経 路 □在宅避難【知人、親せき宅含む】（ ） □一次避難所（ ） □その他（ ） □徒歩 □車いす □自家…

きた様子で した。 裏面に続きます⇒ オンラインの特性を活かし、意 見交換は模造紙等ではなく、 「Googleスライド」を使い、出され た意見を画面上で共有しな…

必要となりますので、裏面をご覧ください。 変更の内容と添付する関係書類 ○変更の内容 ●添付書類 住 所 等 ○この欄には市内転居、または連絡先のみ変更の場合に…