項 有 ・ 無 項 級 ○ △ × ○ ・・・・・・ ・・・・・・ 秒以内にできる 1 1 〃 分 〃 △ × ・・・・・・ ・・・・・・ ・・・・・…
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項 有 ・ 無 項 級 ○ △ × ○ ・・・・・・ ・・・・・・ 秒以内にできる 1 1 〃 分 〃 △ × ・・・・・・ ・・・・・・ ・・・・・…
( 理由 ) 級 項 級 項 級 項 令和 年 月 日 この診断書は、障害児福祉手当(福祉手当)の受給資格を認定するための資料の一つです。 この診断書…
(担当 姓・職) 項 級 項 項 級 有 ・ 無 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 級 障害名 再 認 定 上記のとおり判定する 判 定 結 果 月…
祉 事 務 所 級 項 級 項 級 項 再 認 定 地 域 振 興 局 障害名 (担当 姓・職) 有 ・ 無 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 令和…
無 再 認 定 級 項 級 項 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 (担当 姓・職) 上記のとおり判定する 判 定 結 果 月 該当 別表第1第 …
判 定 結 果 級 項 級 該当 別表第1第 社会福祉事務所 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 日 注意をよく読んでから…
とおり判定する 項 項 級 を記入してください。また、この診断書のほかに、その記録データのコピー等を必ず添えてください。 加えて、聴性脳幹反応検査(ABR)等の…