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請書が届きましたら、口座情報などをご記入の上、介護保険課へご提出ください。 過去に一度でも該当し、市に口座情報を届け出ている場合には、再度の申請は不要です。 以…

氏名 下記のとおり、口座情報等の 登録 ・変更 を依頼します。 記 浦安市記入欄 会計課処理欄 業者番号 建設工事 01 測量ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 02 物品 03…

込先口座を指定する（口座情報を記入してください） 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　　　　　　 金融機関 名称 【受取代理人の欄】　（世帯主以外…

口座変更がある方は、口座情報を記入してください 添付書類 ICカードを所持している方は、ICカードに入金（チャージ）したことを証明することができる書類の原本（領…

すので、必要に応じて口座情報（金融機関名称、口座人名義、口座番号）をご準備ください 手帳の有効期限や更新手続き期間について 手帳の有効期限は2年です 2年ご…

をご提出ください】 口座情報のわかるもの（窓口で申請書に振込先の世帯主の口座情報を記入していただきます） 国民健康保険証 注記1：診療内容明細書と領収内容明細…

座一覧から該当園 の口座情報をコピー＆ペーストで支給台帳を作成していたもの を、アクセスにより、園と口座情報の紐づけを行い、支給台帳の形 式で出力できるよう改善…

口座名義人氏名 56口座情報期間開始 57口座情報期間終了 58連絡先優先順 位 59自宅電話番号 60携帯電話番号 61FAX番号 62勤務先 63勤務先電話…

する。 ６．公金受取口座情報の利用 　　公的給付等の支給に際して、公金受取口座情報の利用を希望した場合に限り、口座情報登録シス 　　テム　（デジタル庁）から当該…

を行う。 ＜公金受取口座情報の利用＞ 　・給付の支給に際して、「公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に 関する法律」が令和4年1月に施…

。この場合に、上記の口座情報は、記入不要です。 -２- （下線の部分が改正部分） 改 正 後 改 正 前 第７号様式（第21条） 国民健康保険葬祭費支給申請書 …

。この場合に、上記の口座情報は、記入不要です。 第７号様式（第21条） 国民健康保険葬祭費支給申請書 被 保 険 者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 葬…

番号、７個人番号、８口 座情報、９保険証情報、10手帳情報 記録範囲 受給券の新規交付申請を提出した者（平成30年度以降） 受給券の再交付申請を提出した者…

可。作成には、印鑑 口座情報が必要です。 領収書やレシートの原本 社会保険の方で、保険組合より付加給付金 高額療養費等の給付がある場合、給付の決定通知等 …

□に✔。利用する者は口座情報の記入不要） 住所 〒279-8501 浦安市　猫実１丁目１番１号 ☑左に同じ 本年１月１日 現在の住所地 （市区町村名までの記入で…

込先口座を指定する（口座情報を記入してください） ロ ウ 4 51 2 3 ク ホ シ ゛ 7 口座名義（カタカナ） コ 住　所 千葉県浦安市１丁目２番３号 6…

年齢、６電話番号、７口座情報 記録範囲 各統計調査の指導員及び調査員 記録情報の収集方法 本人が提出した従事意向確認書 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨…

付先情報、 11.口座情報、12.定置場所 記録範囲 市内を定置場とする軽自動車税（種別割）の納税義務者 記録情報の収集方法 ・車体所有者本人（代理者…

、９本人又は保護者の口座情報 記録範囲 浦安市奨学支援金支給申請書を提出したもの者（平成27年度以降） 浦安市奨学支援金支給申請書の記載された申請者本人…

、７納税情報、 ８口座情報、９世帯状況、１０生活状況、１１交渉記録 記録範囲 市内居住者、市内不動産及び償却資産所有者、市内に事業所を有する事業者、 市…

接種の接種 履歴、８口座情報、９家庭状況、１０病歴 記録範囲 乳幼児、小・中・高校生の予防接種対象者 記録情報の収集方法 健康管理システムによる抽出…

学歴、８所得情報、９口座情報、10借用情報 記録範囲 浦安市奨学資金貸付申請書及び借用証書等を提出した者（H26年～令和元年度まで） 浦安市奨学資金貸付…

６掛金納付状況 ７口座情 報 ８補助金額 記録範囲 中小企業退職金共済掛金補助金対象者及び申請者 記録情報の収集方法 ・（独法）勤労者退職金共済機構中小…

番号、６電話番号、７口座情報 記録範囲 妊婦及び、出生した児童の養育者 記録情報の収集方法 ・健康管理システムによる抽出 ・支給対象者が提出する「…

□に✔。利用する者は口座情報の記入不要） 住所 〒 浦安市 □左に同じ 本年１月１日 現在の住所地 （市区町村名までの記入で可） □同上 有・無 同一・維持 備…

メールアドレス、10口座情報、11納税状況、12課税状況、13資本金、 14国給付金・県支援金受給状況、15資産状況、16収入所得状況 記録範囲 浦安市中小企…

可。作成には、印鑑・口座情報が必要です。 　　・領収書やレシートの原本 　　・社会保険の方で、保険組合より付加給付金・高額療養費等の給付がある場合、給付の決定通…

、17収納状況、18口座情報 19登園自粛等日数 記録範囲 入所申請児童及びその保護者、在園児童及びその保護者 記録情報の収集方法 ・保護者が提出する保育…

座を利用する場合は、口座情報の記載や通帳の写しの添付等は不要です。 （※）公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に関する法律（令和３…

い。この場合、上記の口座情報は、記入不要です。 ※ 本人以外の口座に振り込む場合は、裏面の委任状にもご記入ください。 委 任 状 委任者 住 所…

住所、電話番号、振込口座情報 記録範囲 市内で地域猫活動行っている愛護員及び市長の指定する協力獣医師 記録情報の収集方法 愛護員から申請された飼い主…

した申請書・届出書、口座情報、健康保険証 他自治体からの資料回送 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨※ □含む ☑含まない 記録情報の経常的提供先 - …

人としてくださ い。口座情報の間違いが多発しております。ご注意ください。 押印は 不要です ※提出前にご確認ください 確 認 事 項 チェック 申請書の日付は提…

タ連携システム） ⑫口座情報登録・連携システム ２．特定個人情報ファイル名 （１）個人市民税課税情報ファイル （２）軽自動車税課税情報ファイル （３）固定資産…

・電話番号）、３銀行口座情報（氏名・口座 番号・届出印） 記録範囲 ‐ 記録情報の収集方法 本人 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨※ □含む ☑含まない…

・電話番号）、３銀行口座情報（氏名・口座 番号・届出印） 記録範囲 ‐ 記録情報の収集方法 本人 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨※…

・電話番号）、３銀行口座情報（氏名・口座 番号・届出印） 記録範囲 ― 記録情報の収集方法 本人 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨…

・電話番号）、３銀行口座情報（氏名・口座 番号・届出印） 記録範囲 － 記録情報の収集方法 本人 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨※…

・電話番号）、３銀行口座情報（氏名・口座 番号・届出印） 記録範囲 － 記録情報の収集方法 本人 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨※…

・電話番号）、３銀行口座情報（氏名・口座 番号・届出印） － 本人 要配慮個人情報が含まれ □含む ☑含まない るときは、その旨※ 記録情報の経常的提供先 － …

・電話番号）、３銀行口座情報（氏名・口座 番号・届出印） ― 本人 要配慮個人情報が含まれ □含む ☑含まない るときは、その旨※ 記録情報の経常的提供先 ― …

、６電話番号、７預金口座情報 記録範囲 振込依頼書を提出した者 記録情報の収集方法 本人または代理人が敬老祝い金申請時に提出した振込依頼書 要配慮個人情報…

上の申請者情報欄及び口座情報のみ記入すること。 日付、文章の空欄及び金額については、記入しないこと。 ・口座は、申請者名の口座とすること。 ・リースの場合は連名…

額改定届の記載内容・口座情報 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨※ □含む ☑含まない 記録情報の経常的提供先 ‐ 開示請求等を受理する組 織の名…

有効期間、振替・還付口座情報、サークル設定情報） 記録範囲 ‐ 記録情報の収集方法 本人（団体代表者もしくは役員） 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨※ …

座を利用する場合は、口座情報の記載や 通帳の写しの添付等は不要です。 （※）公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に関する法律（令和…

付先情報、19.振替口座情報 記録範囲 地方税法第２９４条第１項及び同条第３項の規定に該当する者 記録情報の収集方法 税務署からの確定申告書資料…

必要に応じて公金受取口座情報を情報提供ネットワークシステムにより照会する。 ⑤対象者に後期高齢者健診を実施 ②事務の概要 4) 10万人以上30万人未満 ＜選…

利用料、13金融機関口座情報 記録範囲 施設等利用給付認定申請書を提出した者 施設等利用費支給申請書を提出した者 記録情報の収集方法 特定子ども・子育…

級 3 振込先口座情報 □ 窓口払い □ 口座振替 金 融 機 関 名 銀 行 本店 信用金庫 支…

は○を囲むだけ で、口座情報の記載や通帳の写しの 添付は必要ありません。 り災証明書に記載されている 内容を選択してください。 ※提出する前に必ず次の事項を…

①システムの名称 口座情報登録・連携システム ②システムの機能 口座登録法に基づく公金受取口座の登録等に関す る事務及び預貯金者の意思に主づく個人番号の利 用…

基本台帳情報や 振込口座情報等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。 (2) 市が交付決定をした後、申請書の不備による振込不能等…