[ 本文へ ]

養費の助成認定に係る主治医意見書 ふりがな 生年月日 年 月 日 （ 歳） 氏 名 病 名 発症時期 年 月 注…

スの利用については、主治医などの「医師意見書」が必要になります。サービス利 用者の主治医もしくは協力医などに、市が意見書を依頼します。 ３．障害支援区分の認定…

申請者氏名 (裏) 主 治 医 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類 □1 負担上限月額に関する認定 以…

者に係る認定調査票、主治医意見書 及び審査判定結果とする。ただし、主治医意見書については、当該主治医意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる…

者に係る認定調査票、主治医意見書 及び審査判定結果とする。ただし、主治医意見書については、当該主治医意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる…

をすると、訪問調査や主治医の意見書により、審査 判定が行われます。（審査の結果で該当しないことも あります）要介護度は、要支援 1 、2 、要介護 1 から 5…

たが， 病状が快復し主治医の許可が得られたため，予防接種法施行規則に基づき，下記のとおり，主治 医の理由書を添えて定期予防接種を申請します。 被 接 種 者 ふ…

申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排…

申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排…

の名称 所在地 主治医氏名 ○印 不育症検査・治療を実施し、これに係る医療費を領収したことを証明します。 夫 妻 ふりがな…

第９条第１項」に、「主治医意見書」を「主 治医意見書（別記第２号様式）」に、「市長」を「指定管理者」に改める。 第６条第１項中「市長」を「指定管理者」に改め、同…

ている場合）子どもの主治医や協力医療機関 等と連絡体制を整えているか 18 1 25 移行支援として、保育所や認定こども園、幼稚園、特別支 援学校（幼稚部）等と…

療状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 ○△病院 浦安太郎 医師 手術・放射線・薬剤 その他（ ） ウィッグ （購入・借受 け） 購入年月日 購入等に要し…

票（特記事項） ４ 主治医意見書 ５ 要介護認定・要支援認定審査判定結果（審査会意見含む） 【被保険者同意欄】 ※ 介護保険要介護（要支援）認定申請書に資料を提…

療状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 手術・放射線・薬剤 その他（ ） ウィッグ （購入・借受け） 購入年月日 購入等に要した費用（税込） ウィッグ助成…

務連絡） （２）主治医意見書の簡易な作成について がん等の方に迅速な介護サービスの提供を実施する観点から、保険者の判断で、必要 があると認めた場合、主治医…

名 住 所 連絡先 主 治 医 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類 □１ 負担上限月額に関する認定 以…

ケアマネジャー 又は主治医、看護師 浦安市 【使用資料】 システム概要リーフレット 【提出書類】 ●第４号様式：情報共有ｼｽﾃﾑに おける情報共有同意の報告書 …

スの利用については、主治医などの「医師 意見書」が必要になります。サービス利用者の主治医もし くは協力医などに、市が意見書を依頼します。 ３ ．障害支援区分の認…

実施の可否等について主治医への相談が必要と考えられる主な場合 ＜医療機関の役割＞ サービス事業対象者では慢性疾患を抱えている人が多く、本プログラムの実施に…