養費の助成認定に係る主治医意見書 ふりがな 生年月日 年 月 日 （ 歳） 氏 名 病 名 発症時期 年 月 注…
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2025年2月18日
浦安市長期療養者の定期予防接種申請書 （PDF 103.6KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 子育て支援・手当・予防接種 > 乳幼児の予防接種・健康 > 子どもの予防接種
たが， 病状が快復し主治医の許可が得られたため，予防接種法施行規則に基づき，下記のとおり，主治 医の意見書を添えて定期予防接種を申請します。 被 接 種…
2025年2月17日
3 福祉サービスのしくみ （PDF 3.9MB） pdf
スの利用については、主治医などの「医師 意見書」が必要になります。サービス利用者の主治医もし くは協力医などに、市が意見書を依頼します。 ３ ．障害支援区分の認…
2025年3月26日
医療用補整具等購入費等助成のご案内 （PDF 904.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
の治療を行うに際して主治医から 説明を受けたときの書類 ※主治医もしくは病院名及び診断名が記載されており、書類の発行日が申請書の日付から ６か月以内である…
2025年3月25日
申請書記入例 （PDF 273.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 ○△病院 浦安太郎 医師 手術・放射線・薬剤 その他（ ） ウィッグ （購入・借受け…
2025年3月25日
様式第7号（介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費）支給変更申請書兼利用者負担 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障害福祉サービス（事業者向け）
電話番号 主 治 医 （ ※ ） 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 〒 電話番号 （※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共…
2025年3月25日
浦安市がん患者医療用補整具等購入費等助成申請書 （PDF 117.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 手術・放射線・薬剤 その他（ ） ウィッグ （購入・借受け） 購入年月日 購入等に要…
2025年3月25日
様式第1号（介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障害福祉サービス（事業者向け）
電話番号 主 治 医 （ ※ ） 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 〒 電話番号 （※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共…
2024年8月16日
覚書（両面印刷でご使用ください） （PDF 80.0KB） pdf
者に係る認定調査票、主治医意見書 及び審査判定結果とする。ただし、主治医意見書については、当該主治医意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる…
2024年5月21日
（1）浦安市障害児通所給付費支給申請書（両面印刷） （PDF 134.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
申請者氏名 (裏) 主 治 医 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類 □1 負担上限月額に関する認定 以…
2024年8月16日
覚書（記入例） （PDF 151.8KB） pdf
者に係る認定調査票、主治医意見書 及び審査判定結果とする。ただし、主治医意見書については、当該主治医意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる…
2024年3月25日
（1）（浦安市介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費支給申請書（両面印刷） （ pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排…
2024年3月25日
（2）浦安市介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費支給決定変更申請書（両面印刷 pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排…
2023年7月18日
浦安市発達障がい者等地域活動支援センターの設置及び管理に関する条例施行規則の一部を改正する規則 （P pdf
カテゴリ市政情報 > 市民の声（広聴） > パブリックコメント（意見募集） > 実施結果（意見公募手続） > 令和4年度意見公募手続実施結果
第９条第１項」に、「主治医意見書」を「主 治医意見書（別記第２号様式）」に、「市長」を「指定管理者」に改める。 第６条第１項中「市長」を「指定管理者」に改め、同…
2024年4月10日
不育症検査・治療実施医療機関証明書 （PDF 98.7KB） pdf
の名称 所在地 主治医氏名 ○印 不育症検査・治療を実施し、これに係る医療費を領収したことを証明します。 夫 妻 ふりがな…
2024年12月26日
新旧対照表 （PDF 3.6MB） pdf
カテゴリ市政情報 > 市民の声（広聴） > パブリックコメント（意見募集） > 意見公募を実施しなかった案件 > 意見公募を実施しなかった案件（令和5年度）
電 話 添付書類 主治医意見書（別記第２号様式） 浦安市発達障がい者等地域活動支援センターの設置及び管理に関する条例施行規則 （令和２年規則第 54 号）の一…
2023年9月5日
浦安市児童福祉法に基づく障害児通所給付費の支給等に関する規則 （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ市政情報 > 市民の声（広聴） > パブリックコメント（意見募集） > 意見公募を実施しなかった案件 > 意見公募を実施しなかった案件（令和4年度）
名 住 所 連絡先 主 治 医 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類 □１ 負担上限月額に関する認定 以…
2024年3月25日
要介護認定等に係る資料提供依頼書（記入例含む） （PDF 149.2KB） pdf
票（特記事項） ４ 主治医意見書 ５ 要介護認定・要支援認定審査判定結果（審査会意見含む） 【被保険者同意欄】 ※ 介護保険要介護（要支援）認定申請書に資料を提…
2024年2月22日
（令和5年度）児童発達支援自己評価 （PDF 241.4KB） pdf
ている場合）子どもの主治医や協力医療機関 等と連絡体制を整えているか 18 1 25 移行支援として、保育所や認定こども園、幼稚園、特別支 援学校（幼稚部）等と…
