が乙に支払うべき一部負担金と相殺することに同意します。 年 月 日 乙(医療機関等) 所在地 名 称 代表者名 ㊞ …
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が乙に支払うべき一部負担金と相殺することに同意します。 年 月 日 乙(医療機関等) 所在地 名 称 代表者名 ㊞ …
担 割 合 % 一部負担金の額 円 入 院 食 事 標 準 負 担 額 円 ( 円× 日) 合 計 金 額 円 上記のとおり証明します。 証 明 手…
の他の世帯 利用者負担金の算定に必要な私の世帯の課税状況等について確認することに同意 します。 (同意する場合は、署名してください。) 氏 名 別記第6…
割 合 % 一部負担金の額 円 入 院 食 事 標 準 負 担 額 円 ( 円× 日) 合 計 金 額 円 上記…