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連絡先 ・救急指定病院、最寄りの医療機関等の連絡先及び診療時間 ２）うらっこクラブワークスの活用 ・市青少年課と各施設及び職員等との連絡共有が図られる…

または相談 している病 院・施設は あります か。 □有 □無 □有 □無 □有 □無 病名 障がい名等 病院名 通所施設 □こども発達センター （□心理 □言…

または相談 している病 院・施設は あります か。 □有 □無 □有 □無 □有 □無 病名 障がい名等 病院名 通所施設 □こ…

病院名 担当医師 印 クラブ名 フリガナ 児童氏名 小学校地区児童育成クラブ 学年 …

) ③かかりつけの 病院名を記載し てください ④その他特記事 項があれば記載 してください 氏名 生年月日 ＠ ①活動する上で 気になることは ありますか