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ヶ月入院した。 病院名 ○○○○病院 入院日 平成23年3月11日～平成23年4月10日 被災に直接起因しない場合は対象外です。（片付け作業中…

月 日 病院名 入院日 平成 年 月 日 被災に直接起因しない場合は対象外です。（例：地震後家の片付け作業中に骨折など ２…

令和 年 月 日 病院名 所在地 担当医師

容 服薬 薬名（病院名） 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用・臨時 朝・昼・夜 食（前・後） １回 錠（他 ） 発作・てんかん・アレルギー…

病院名 担当医師 印 クラブ名 フリガナ 児童氏名 小学校地区児…

市の委託を受けた動物病院 名称 所在地 電話番号 浦安動物病院 北栄一丁目3番5号101 047-353-6337 …

※主治医もしくは病院名及び診断名が記載されており、書類の発行日が申請書の日付から ６か月以内である必要があります。 ６か月を過ぎる場合は、がんの経過…

の病院・薬局など 病院名・薬局名 担当科 担当医など 電話番号 科 科 科 科 ■常用薬 薬　名 目　的 薬　名 目　的 ■持病 病　名 発症…

る： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障がい者手帳等を持っている： はい（種類： ）・ いいえ …

る： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障がい者手帳等を持っている： はい（種類： ）・ いいえ …

容 服薬 薬名（病院名） 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用　臨時 朝　昼　夜 食（　前　　後） １回 錠（他 ） 発作・てんかん・アレル…

の 病状と経過 （病院名） 無 （入院・外来別）（治療期間） 断 を 受け た 日 ⑧ 特別障害者手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生…

・病名等： ） （病院名・施設名等： ） アトピーやアレルギーがありますか □無 □有（症状等： ） その他気になることがありますか □無 □有（ ）…

の 病状と経過 （病院名） 陳述者の氏名 知 能 障 害 外 入 ・ 外 障害の原因と なった傷病名 日年 平成 令和 ・ １．幻覚 …

③かかりつけの 病院名を記載し てください ④その他特記事 項があれば記載 してください 氏名 生年月日 ＠ ①活動する上で 気になること…

名 障がい名等 病院名 通所施設 □こども発達センター （□心理 □言語 □作業 □理学） □こども発達センター （□心理 □言語 □作業 □理…

名等 病院名 通所施設 □こども発達センター （□心理 □言語 □作業 □理学） □こども発達センター （□心理 □言語…

□ □ 〕 病院名 ・施設名 ④世帯の状況について 該当する場合のみ、□（チェック欄）にチェック及び記載してください。 □ 無□発達⾯で気になる…

□ □ 〕 病院名 ・施設名 ④世帯の状況について 該当する場合のみ、□（チェック欄）にチェック及び記載してください。 □ 無□発達⾯で気になる…

□ □ 〕 病院名 ・施設名 〔 □ □ ⑥児童の保育状況　申請児童、小学校就学前きょうだいの該当箇所の□（チェック欄）にチェック及び記載してく…