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学校名 学年 フ リ ガ ナ 男 ・ 女 児童・生徒氏名 学校 年 家族状況（保護者・児童生徒本人含む） ※別世帯（祖…

学校名 学年 フ リ ガ ナ ウラヤス ジロウ 男 ・ 女 浦 安 中 ２ 児童・生徒氏名 浦安 次郎 学校 年 家族…

口座番号 フリガナ 口座名義

（保護者） ふ り が な 氏 名 住 所 電話番号 児童・生徒 ふ り が な 氏 名 住 所 ※…

住 所 フ リ ガ ナ 氏 名 児 童 又 は 生 徒 と の 続 柄 電 話 番 号 児童又は生徒 学 …

とうもろこし：アスコルビン酸）、クエン酸第一鉄Na、水 ●工場内で使用しているアレルギー物質…乳・卵・大豆・りんご・もも・オレンジ・ゼラチン・小麦・ごま り…

タミンＣ（Ｌ－アスコルビン酸）] 白いりごま 胡麻　（ごま） ねりごま　白 白ごま　（ごま） おろし生姜　国産 生姜、酒精、食塩、クエン酸、ビタミンC …

ださい。 フリガナ 児童氏名 から まで 学校名等 所要時間 （片道） 時間　　　　　　分 保護者氏名 （就学する方） 就学 期…

クラブ名 フリガナ 児童氏名 小学校地区児童育成クラブ 学年 年

ださい。 フリガナ 児童氏名 から まで 保護者氏名 （求職する方） 求職 期間 令和　　　年　　　月　　　日 令和　　　年　　　月…

木 金 土 日 フリガナ 児童氏名 学年 年 クラブ名 小学校地区児童育成クラブ 要介護者の氏名 児童からみた続柄 保護者氏名 （介護する…

中　・　期間終了 フリガナ 令和証明日 所在地 代表者名 事業所名 記入者連絡先 記入者名 クラブ名 クラブ名 フリガナ ⑧ ⑦ 学年…

分 フ リ ガ ナ 性別 生 年 月 日 学校名及び学年 （入会予定日の学年） クラブ 利用 特別支 援学級 氏 名 …

了 浦安　太郎 フリガナ 令和証明日 所在地 代表者名 事業所名 千葉県浦安市猫実○丁目△番×号 当代島　純 ○○○株式会社 記入者連絡先 …

    □ 求職 フリガナ 氏名 児童育成クラブ名（現在） 小学校地区児童育成クラブ 変更内容 対象者 変更前 変更後 変更後入会終了日 出産予定日 提…

座 口座番号 フリガナ 口座名義 ※ 振込先の口座名義人は、申請者または保護者欄に記載された保護者となります。 ※ ゆうちょ銀…

申 請 者 フリガナ ウラヤス ジロウ 生年月日 平成22年４月10日生 （ 16 歳）氏 名 浦安 二郎 住 所 〒279-8501 浦…

請 者 フリガナ 生年月日 年 月 日生 （ 歳） 氏 名 住 所 〒 電話番号 ※日中連絡が…

申 請 者 フリガナ ウラヤス ジロウ 生年月日 平成19年４月10日生 （ 19 歳）氏 名 浦安 二郎 住 所 〒279-8501 浦安…

住 所 フ リ ガ ナ 氏 名 児 童 又 は 生 徒 と の 続 柄 電 話 番 号 児童又は生徒 学 校…