□有 □無 内容と症状 内容と症状 内容と症状 ⑤ 過去に完治した、アトピ ーやアレルギーがあります か。 □有 □無 □有 □無 □有 □無 内容…
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□有 □無 内容と症状 内容と症状 内容と症状 ⑤ 過去に完治した、アトピ ーやアレルギーがあります か。 □有 □無 □有 □無 □有 □無 内容…
□無 内容と症状 内容と症状 内容と症状 ⑤ 過去に完治した、アトピ ーやアレルギーがあります か。 □有 □無 □有 □無 □有 …
その他(上記の病名(症状等)に関して何かございましたら、ご記入ください。) …
アレルギー名 症状等 児童② 年 組 保護者氏名 年 月 日 住所 フリガナ 児童③ 浦安市長 様 児童① 学年・組 学年・組 氏…