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書 年 月 日 健康状態(児童ごとにわかるように記載してください） 生年月日 フリガナ 氏名 ※１ 放課後子ども教室は、児童育成クラブと違い、利用審…

　月　　日 □母子健康手帳表紙の写し 下記いずれか１点 　　□診断書 　　□障がい者手帳等の写し 下記いずれか１点 　　□診断書 　　□障がい者手…

２.出産 □ ⺟⼦健康手帳表紙の写し □ 出産（予定）⽇がわかるページの写し  (⼜は⺟⼦健康手帳表紙の写しに出産予定⽇を記⼊してください。) 出産予定…

さい。 ▪ 児童の健康状態等により、⻘少年課より別途調査票の提出をお願いする場合があります。 （5) 申請時に育児休業中（出生時育児休業含む）の方 育児休…

年 月 日 □母子健康手帳表紙の写し 下記いずれか１点 □診断書 □障がい者手帳等の写し 下記いずれか１点 □診断書 □障がい者手帳等の写し □…

せ先 浦安市役所 健康こども部 青少年課 児童育成係 TEL：047-712-6453（直通） ・本証明書は、児童育成クラブの入会要件確認などのために使…

２.出産 □ 母子健康手帳表紙の写し □ 出産（予定）日がわかるページの写し  (又は母子健康手帳表紙の写しに出産予定日を記入してください。) 出産予定…

るお問合せ先】 健康こども部 青少年課 児童育成係（市役所２階） 047－712-6453（直通）