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○期 間 年 月 日より 年 カ月の < 入院 ・ 通院 > ○安静を要する程度 < 加療 ・ 安静 カ月 ・ …
(学年) 支給期間 年 月から 年 月まで( か月) 支給区分 □ 高校等 □ 大学等 学業成績 . ※算…