い。原本に申請済みの押印をしてお返しします。コピーは両面・縮小は不可となります。 こんなときは 医療費を10割負担した場合 医療機関でのお支払い後に、健康保険…
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い。原本に申請済みの押印をしてお返しします。コピーは両面・縮小は不可となります。 こんなときは 医療費を10割負担した場合 医療機関でのお支払い後に、健康保険…
いただければ、原本に押印して返却します 償還払い申請書 (PDF 134.9KB) 償還払い申請書(記入例) (PDF 167.0KB) 浦安市からのお願…
。ご注意ください。 押印は 不要です ※提出前にご確認ください 確 認 事 項 チェック 申請書の日付は提出日となっていますか?利用した日から1年以上経過してい…
氏名(自署または記名押印) ㊞ 住所 緊急連…
医師署名又は記名押印:
養手当の受給確認印を押印後、郵送しますので、千葉県企業局県水お客様センターへご提出ください このページが参考になったかをお聞かせください。 質問1:このペー…
) ・交付したもの(押印済み予診票,各種予防接種説明書,主治医理由書コピー,医療機関宛文書,指定医療 機関名簿(令和 年 月 日に発行・郵送) BCG・4種混合…