年 月 日 令和 住 所 浦安市 長期にわ たり療養 を必要と する疾病 の状況 疾患名【 …
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2025年3月17日
予防接種依頼書交付申請書 （PDF 134.4KB） pdf
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1回目） 接種予定日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 …
2025年3月17日
浦安市予防接種委任状 （PDF 86.5KB） pdf
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委任する日 令和 年 月 日 委任する人（保護者） 氏名（自署または記名押印） …
2025年3月17日
長期療養を必要とする疾病にかかった者などの定期接種に関する特例措置対象者該当理由書 （PDF 105 pdf
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適当要因が解消された日 令和 年 月 日 予防接種の種類， 今後の計画，接種 回数等 （複数回の接種が 必要な場合は，１ …
