で、申請はお早めにお願いします(連休もしくは年末年始にかかる場合は、さらに日数がかかる場合があります)。 予防接種依頼書交付申請書 (PDF 134.4KB)…
ここから本文です。 |
で、申請はお早めにお願いします(連休もしくは年末年始にかかる場合は、さらに日数がかかる場合があります)。 予防接種依頼書交付申請書 (PDF 134.4KB)…
場合、下欄に記入をお願いします。 ※委任状 私は、上記口座名義人に接種費用の受領に関する一切の権限を委任します。 令和 年 月 日 申請者…
る項目にチエックをお願いします) □ ① 先天性免疫不全症その他免疫の機能に異常を生じさせる疾病 □ ② 白血病その他の免疫機能の抑制を生じさせる治療が必要な疾…
る項目にチエックをお願いします □ ① 先天性免疫不全症その他免疫の機能に異常を生じさせる疾病 □ ② 白血病その他の免疫機能の抑制を生じさせる治療が必要な疾病…