市予防接種依頼書交付申請書について 定期予防接種は、住民票のある市町村で接種することが原則ですが、やむを得ない事情 がある場合、他市町村で接種することができま…
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2022年11月29日
浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号） （PDF 168.8K pdf
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係る任意接種償還払い申請書 令和 年 月 日 （あて先） 浦安市長 標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申 請 …
2024年9月19日
浦安市予防接種費用助成金支給申請書 （PDF 76.0KB） pdf
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防接種費用助成金支給申請書 令和 年 月 日 浦安市長 あて 申請者(保護者) 住所 浦安市 …
2020年11月6日
浦安市長期療養者の定期予防接種申請書 （PDF 78.5KB） pdf
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療養者の定期予防接種申請書 長期にわたり療養を必要とする疾病に罹ったことにより，定期予防接種の機会を逸しましたが， 病状が快復し主治医の許可が得られたため，予防…
2024年11月9日
市指定医療機関以外で接種を希望する場合 html
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予防接種依頼書交付申請書に必要事項をご記入のうえ、切手を貼った返信用封筒（滞在先の住所・肩書き（様方）・あて名を記入）と一緒に、直接または郵送で、〒279-8…
2024年11月9日
骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種費用を助成します html
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再接種費用助成金支給申請書（第1号様式） 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種費用助成金明細書（第2号様式） 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種…
2024年11月9日
特別な疾病により定期予防接種の機会を逃してしまった方へ html
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療養者の定期予防接種申請書 （PDF 78.5KB） 添付ファイル 該当する疾病の例 （PDF 151.7KB） このページが参考になったかをお聞かせくだ…
2024年11月9日
HPVワクチンを自費で接種された方への償還払い html
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係る任意接種償還払い申請書（様式第1号） 実費を支払った事実、その額および接種回数を証明できる書類（原本） 償還払いを受けようとする者の接種記録が確認できる母子…
2024年7月4日
浦安市子宮頸がん予防ワクチン接種後の症状に対する医療費の助成に関する規則 （PDF 289.8KB） pdf
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対する医療費の助成等申請書（別記第１号 様式）に次に掲げる書類を添えて、市長に申請しなければならない。 (1) 当該診療による医師の診断書（写し可） (2)…
