してください。住所・氏名・生年月日をご記入のうえ、医療機関へお持ちになり、接種の記録としてお使いください。また、過去の接種歴を確認できない方は母子保健課子育て支…
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2025年3月17日
浦安市長期療養者の定期予防接種申請書 （PDF 103.6KB） pdf
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申請者 氏名 続柄（ ）印 電話 浦安市長期療養者の定期予防接種申請書 …
2025年3月17日
該当する疾病の例 （PDF 151.7KB） pdf
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別表 分類 名称 悪性新生物 白血病 悪性リンパ腫 ランゲルハンス（細胞）組織球症(Histiocytosis X) 神経芽細胞腫 ウィルムス(Wi…
2025年3月17日
浦安市予防接種費用助成金支給申請書 （PDF 76.0KB） pdf
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氏名 （ ） 予防接種の費用の助成を受けたいので、浦安市予防接種の費用の助成に関する規…
2025年3月17日
予防接種依頼書交付申請書 （PDF 134.4KB） pdf
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氏名 （ ） 次の理由により、指定医療機関及び千葉県相互乗り入れ医療機関以外での定期予防 接…
2025年3月17日
浦安市予防接種委任状 （PDF 86.5KB） pdf
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人(同伴者) 氏名 被接種者との続柄 住所 電話 …
2025年3月17日
HPVワクチン予防接種の記録 （PDF 443.5KB） pdf
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自署） 住 所 氏 名 生年月日 ２回 予防接種の記録 ワクチンの種類 Vaccine 接種年月日 Y/M/D （年齢） メーカー又は製…
2025年3月17日
長期療養を必要とする疾病にかかった者などの定期接種に関する特例措置対象者該当理由書 （PDF 105 pdf
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） 氏 名 （フリガナ） （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日生まれ （満 …
