帳の写し 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類（申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）など）の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方…
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2024年11月9日
HPVワクチンの積極的な勧奨の差し控えにより接種機会を逃した方へ html
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してください。住所・氏名・生年月日をご記入のうえ、医療機関へお持ちになり、接種の記録としてお使いください。また、過去の接種歴を確認できない方は母子保健課子育て支…
2024年10月10日
予防接種依頼書交付申請書 （PDF 134.4KB） pdf
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氏名 （ ） 次の理由により、指定医療機関及び千葉県相互乗り入れ医療機関以外での定期予防 接種を受け…
2024年9月19日
浦安市予防接種費用助成金支給申請書 （PDF 76.0KB） pdf
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氏名 （ ） 予防接種の費用の助成を受けたいので、浦安市予防接種の費用の助成に関する規則第４ 条の…
2024年2月21日
HPVワクチン予防接種の記録 （PDF 443.5KB） pdf
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（自署） 住 所 氏 名 生年月日 ２回 予防接種の記録 ワクチンの種類 Vaccine 接種年月日 Y/M/D （年齢） メーカー又は製剤名 /ロット M…
2022年11月29日
浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号） （PDF 168.8K pdf
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た 者との続柄 氏名 現住所 〒 電話番号 ※申請できるのは接種を受けた本人、又はその保護者に限ります。 被 接 種 者 フリガナ □申請者…
2022年11月29日
浦安市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号） （PDF 84. pdf
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氏 名： 生年月日：平成 年 月 日 上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子…
2022年4月28日
浦安市予防接種委任状 （PDF 86.5KB） pdf
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理人(同伴者) 氏名 被接種者との続柄 住所 電話 …
2015年3月12日
該当する疾病の例 （PDF 151.7KB） pdf
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別表 分類 名称 悪性新生物 白血病 悪性リンパ腫 ランゲルハンス（細胞）組織球症(Histiocytosis X) 神経芽細胞腫 ウィルムス(Wilms)腫瘍…
2020年11月6日
浦安市長期療養者の定期予防接種申請書 （PDF 78.5KB） pdf
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あて 住所 申請者 氏名 続柄（ ）印 電話 浦安市長期療養者の定期予防接種申請書 長期にわたり療養を必要とする疾病に罹ったことにより，定期予防接種の機会を逸し…
2020年7月6日
長期療養を必要とする疾病にかかった者などの定期接種に関する特例措置対象者該当理由書 （PDF 95. pdf
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住所 電話（ ） 氏 名 （フリガナ） （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日生まれ （満 歳 か月） 疾病名等， 特別な事情 の内容 疾病分類 別表参照 …
