ださい。 〕 現在、治療又は相談している病院 ・施設はありますか? □ 無 有 障がい名 ・病名等 □ 有 〔 〔 〕 有 □ 〕 施設名 利用日( 小学校就学…
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ださい。 〕 現在、治療又は相談している病院 ・施設はありますか? □ 無 有 障がい名 ・病名等 □ 有 〔 〔 〕 有 □ 〕 施設名 利用日( 小学校就学…
ださい。 〕 現在、治療又は相談している病院 ・施設はありますか? ☑ 無 有 障がい名 ・病名等 □ 有 〔 〔 〕 〔 〕 〔 〕 きょうだい氏名 □ 浦安…
ころの有無 ・現在、治療又は相談している病院施設 ・アトピーやアレルギーの有無 ・その他気になるところの有無 家庭の状況 □ 保護者以外の同居者(昭和35年4月…
月以上 】 ④ 通院加療 年 月 日 〜【 か月 / 12か月以上 】 ○ 介護の有無 【 有 ・ 無 】 ○ その他所見(できるだけ詳しく記入してください) …