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受給資格者に係る所得額 円 ※ア　　円 　　　 （欄外の記入要領参照） ⑩　　配偶者・扶養義務者に係る所得額 円 ※イ　　円 円 ※ウ　　円 人 円 人…

改 修 予 定 額 円 業 者 名 改修の内容・ 箇所及び規模 □手すりの取付け □浴室 □脱衣所・洗面所 □トイレ □玄関 □居室 □台所 □廊…

い。 受給できる金額 円 受給する日 年 月 日 （予定） 【誓約・同意事項】※項目にチェックを入れ、署名して下さい。 □決定要件の妥当性等を審査するた…

合 計 所 得 金 額 円 ※申請する月の属する年度(申請する月が4月から6月までの場合にあっては、前年度)分の合計所得金額を記入し てください。 (2)…

事業所番号 購入金額 円 購入年月日 年 月 日 特定福祉 用具販売 の提供が 必要な理 由等 福祉用具種目 福祉用具専門相談員理由等記載欄 …

有の場合は、補助の額 円 ※ 他の公的制度による助成を受けている場合は、補助金の交付を受けるこ とができません。 添付書類 (1) 研修の修了を証する…

合 ％ 一部負担金の額 円 入院食事標準負担額 円( 円× 日) 合計金額 円 証明手数料 円

す。 １ 交付決定額 円 ２ 交付請求額 円 所 在 地 名 称 代表者氏名 印

す。 １ 交付申請額 円 ２ 添付書類 (1) 事業計画書 (2) 収支予算書 (3) 市長が必要と認める書類 第２号様式（第７条） 第 号 年…

請求額 円 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 …

１ 交付申請額 円 ２ 申請額内訳 講座名称 受講期間 年 月 日から 年 月 日ま…

１ 交付申請額 円 ２ 添付書類 (1) 事業計画書 (2) 収支予算書 (3) 工程表、位置…

称 申 請 額 月額 円 市町村民税が非課税である事実について、市長が確認することに同意するので、署名 します。 氏 名 添付書類 １ 契約書の写し…

す。 １ 交付申請額 円 ２ 添付書類 (1) 実績報告書（別記第２号様式） (2) 更新研修等の修了を証する書類の写し (3) 研修費用の領収書又は…

住 所 交付申請額 円 対 象 期 間 年 月 日から 年 月 日まで( 日分) 他 の 地 方 公 共 団 体 か ら の 骨 髄 等 移 植 …

住 所 交付申請額 円 ド ナ ー 休 暇 期 間 年 月 日から 年 月 日まで( 日分) ドナーに係る 他の地方公共 団体からの骨 髄等移…

⑭　社会保険料等相当額 円 　寡・寡特 　・勤 円 　障・特障 　・勤 円 円 円 円 円 円 円 （日本工業規格　　　Ａ列４番） ※ …

２ 申請金額 円 ３ 利用期間 年 月 日から 年 月 日まで ４ 利用時間数 時間（累計 時間）…

関連消耗品 の合計額 円 ※ 申請の際は必ず上限額及び注文額を確認してください。 ※ 重度の方（身体障害者手帳１・２級、療育手帳Ⓐ、Ａの１、Ａの２、精神障…

助成金交付申請額 円 希望する支払方法 口座振替 口座振込を 希望する場 合の振込先 預金種目 1普通 2当座 金融機関名…