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険者番号 施設入所の有無 備 考 1 男・女 有・無 有・無 2 男・女 有・無 有・無 3 男・女 有・無 有・無 4 男・女 有・無 有・無 5 男・女 有…

11)従たる事務所の有無 (13)法人のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ (14)法人のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ (15)法人の設立認可年月日 (1)評議員の定員 ～ ～ ～…

過去の助成申請の有無 今回の助成対象 一度も助成を申請したことがない場合 全ての医療用補整具が対象 過去にウィッグの申請をした場合 胸部補整具・エピテーゼが…

V ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ただし、V1を除く。）のいずれか （５） 脈 拍 数 のＴ波の逆転 ）（最高 （３） 胸 痛 （４） その他の臨床所見 （…

保険会社名 TEL 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 日 …

平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 納付方法 ＴＥＬ 変 更 住所変更 世帯合併 世帯分離 世帯変更 世帯主変更 氏名変更 証番号変更 【税係】試算・課…

平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 開 始 転入 出生 社保離脱 生活保護廃止 国保組合離脱 その他開始 認定後期非該当 退職日 平成 ・ 令和 年 月…

・ＤＰＯＡＥ）反応 有・無 ※直近の検査結果を添付してください。 ＣＯＲ（ 年 月 日実施） 500 1000 2000 Hz dB （ 年 月 日実施） 50…

の特殊 関係者 の有無 役員の資格等（該当に○） 他の社会福 祉法人の理 事長への就 任状況 事業 経営 識見 地域 福祉 関係 管理 者 事業 …

基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介…

基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介…

度 （１） 動 悸 有 ・ 無 （３） 呼 吸 困 難 有 ・ 無 （２） 息 切 れ 有 ・ 無 （４） 胸 痛 有 ・ 無 （５） 血 痰 有 ・ 無 （２…

計 ④身体介護の有無 ⑤通園・通学の有無 年度 令和３年度 令和４年度 令和５年度 年間利用時間 43,931 46,193 42,573 …

基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援のサービスを申請する者に限る。） 有 ・ 無 ※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介…

基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援のサービスを申請する者に限る。） 有 ・ 無 ※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介…

ての市民が、障がいの有無によって分け隔てられることなく、相互に人格と個 性を尊重し合いながら共生する社会の実現に寄与することを目的とした「浦安市障がいを理由とす…

ての市民が、障がいの有無によって分け隔てられることなく、相互に人格と個 性を尊重し合いながら共生する社会の実現に寄与することを目的とした「浦安市障がいを理由とす…

ビスについては手帳の有無は問いません。児童相談所・浦安市こども発達セン ター・青少年発達サポートセンター（うらやす・そらいろルーム）・医師などにより療育の必要性…

） 通所 受給者証 有 ／ 無 相談支援 事業所名 相談支援 専門員名 利 用 サ ー ビ ス ・ 施 設 等 ❹ 施設・事業者名 受給者証 利用日(火 AM …

）」の「学校給 食の有無により栄養素摂取状況の違い」では、『給食があるときに比べ、給食がないと きのカルシウムの摂取量が少ない』という結果が出ています。 …