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業（移動支援事業） 明細書 令和 年 月分 事業所番号 事業者及び その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算 欄 コード サービス内容 算定単位額 算定 回数…

日中一時支援事業） 明細書 利 用 者 証 番 号 ●●●● 支給決定障害者等 氏 名 浦安 太郎 障がい程度区分及び 障がい児程度区分 障がい児支援区分２ 費…

利用券使用明細書の記入について 明細書については、同様のエクセル表等を作成し、内容を入力したものを提出いた だいても構いません。 また、記入については、下記…

ージ等施設利用券使用明細書（　　　年　　　月分）

が分かる書類(診 療明細書等)も追加でご提出ください。 ③領収書の原本 ① 宛名(原則申請者本人のフルネーム) ② 購入・レンタルした日付 ③ 購入金…

だいた品 目が分かる明細書(レシート等）の写 しをご持参ください。 ※１→領収書は原本をご提出ください。 原則領収書原本は申請書類と共に5年間保管いたします。 …

付費・訓練等給付費等明細書 ＜共同生活介護、共同生活援助以外＞（様式第二） 0 1 台帳誤り修正による市町村申立の過誤調整 1 1 介護給付費・訓練等給付費等明…

付費・訓練等給付費等明細書 ＜共同生活介護、共同生活援助以外＞（様式第二） 0 1 台帳誤り修正による市町村申立の過誤調整 1 1 介護給付費・訓練等給付費等明…

２．利用券使用明細書について ① 施術内容を受付日順に記入してください。同施術所に複数登録者がいる場合でも、明細書 は登録番号別にしてください。 ② …

番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してください。 ＜請求書＞ ①内訳の合計欄の金額漏れがないか確認してください。 ②請求書の「請…

番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してくださ い。 （５）請求関係書類提出時の注意点 請求書 ② 内訳の合計欄の金額漏れがない…

にまとめて下さい 明細書の市助成額の合計をいれ、請 求してください。 浦安市介護給付費等明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 1 2…

月分 請求給付費名 明細書件数 金 額 障がい者 障がい児 １ 8,190 １ 1,800 合 計 9,990 事業所番号 ●●●●●●●● 請求事業者 住 所…

い。 ③利用者に渡す明細書等に法定代理受領の金額が記載されていない。 計画相談に係る経費は、利用者の負担額がありませんが、事業者が受け取る給付費の額を利 用者に…

・金額が記載さ れた明細書を必ず発行してもらってください。タクシー運賃は利用日が記載された領収書を発行してもらってください。 提出 書類 「若年がん患者…

用を支払い、領収書と明細書を受領してくださ い。分割払いやリース契約による支払いの場合には、助成金は交付 できませんので、ご注意ください。 事業実績報告 交付額…

月分 請求給付費名 明細書件数 金 額 障がい者 障がい児 １ 8,190 送迎加算 1 1,800 合 計 9,990 請求 事業者 住 所 （所在地） 〒2…

事業（移動支援事業）明細書 （３）行動援護サービスを８時間を超えて利用した場合は、当該行動援護サービスの明細書の写し。 （４）移動支援事業サービス提供実績記録票…

険給付に係る診療報酬明細書等の写しを添付すること。 ２ 私が損害保険会社等へ自動車損害賠償責任保険への請求をし、保険金等を受領したときは、保険 者は受領金額並び…

出書類 医療費控除の明細書若しくは医療保険者発行の医療費通知。なお医療費の領収書は 5年間の保存が必要 窓口 市川税務署　電話番号047-335-4１0１ 経 …