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業（移動支援事業） 明細書 令和 年 月分 事業所番号 事業者及び その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算 欄 コード サービス内…

日中一時支援事業） 明細書 利 用 者 証 番 号 ●●●● 支給決定障害者等 氏 名 浦安 太郎 障がい程度区分及び 障がい児程度区分 障がい児…

するための「診療報酬明細書」が審査機関を経て、市に届いてからになるため、診療からおよそ3カ月後になります。また、診療報酬明細書の内容に疑義が生じた場合など、審査…

利用券使用明細書の記入について 明細書については、同様のエクセル表等を作成し、内容を入力したものを提出いた だいても構いません。 また、記入については…

（原本） 診療報酬明細書（病院の場合） 調剤報酬明細書（薬局の場合） 注記：診療明細書や調剤明細書では申請できません。受診した医療機関に報酬明細書の発…

療費に関して診療内容明細書・領収明細書に医師の署名・必要事項の記入を依頼する 帰国後、国保年金課（市役所2階）で海外療養費を申請する 必要書類 申請に必要…

らの請求書（診療報酬明細書）を基に作成されます。医療機関からの請求が遅れている場合など、医療費通知に記載されないことがあります。 対象受診月 発送予…

類 請求書 明細書 実績記録票 提出時の注意点 明細書：利用者番号を確認してください 実績記録票：利用者確認印漏れが無いか確認してくださ…

類 請求書 明細書 実績記録票 様式は、次の添付ファイルをダウンロードしてください。 移動支援事業　請求書 （Word 34.5KB） …

療機関発行の領収書・明細書(原本) 医療機関の直接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳…

ージ等施設利用券使用明細書（　　　年　　　月分）

書（お持ちの方は診療明細書も）（原本またはコピー） 振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、訂正印として必要） …

書（お持ちの方は診療明細書も）（原本または写し） 人間ドック受診結果（原本または写し） 浦安市人間ドック問診票 後期高齢者健康診査受診券（原本）注記1 …

ている医療機関の診療明細書など） ウィッグの助成を受ける場合 抗がん剤の薬品名、頭部または頸部への放射線治療など、 脱毛の副作用が起こること が記載されてい…

ー（お持ちの方は診療明細書も） 人間ドック受診結果の原本またはコピー 浦安市人間ドック問診票 浦安市特定健康診査受診券（40歳以上の方のみ） 注記：令和…

療機関からの診療報酬明細書（レセプト）をもとに、重複・多剤服薬の可能性のある被保険者の方を対象に、健康の保持増進や医療費適正化を目的とした保健事業に取り組んでい…

ージ等施設利用券使用明細書 浦安市はり、きゅう、マッサージ等施設利用券 助成金請求について （PDF 161.8KB） 助成金請求書 （Wor…

付費・訓練等給付費等明細書 ＜共同生活介護、共同生活援助以外＞（様式第二） 0 1 台帳誤り修正による市町村申立の過誤調整 1 1 介護給付費・訓練等給付費等…

付費・訓練等給付費等明細書 ＜共同生活介護、共同生活援助以外＞（様式第二） 0 1 台帳誤り修正による市町村申立の過誤調整 1 1 介護給付費・訓練等給付費等…

２．利用券使用明細書について ① 施術内容を受付日順に記入してください。同施術所に複数登録者がいる場合でも、明細書 は登録番号別にしてください。 …