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市介護保険外生活支援サービス利用に係る意見書 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 生年月日 申 込 者 氏 名 年 月 日 （ 歳） 申 込 者…

浦安市通院ヘルプサービス利用に係る意見書 利用者区分 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 □高齢者 □上記以外 氏 名 年 月 日 （ 歳）…

浦安市通院ヘルプサービス利用辞退届出書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 利用者 氏 名 電 …

項) 浦安市障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したこ…

市介護保険外生活支援サービス利用申込書 年 月 日 浦安市長 様 住所 申込者 氏名 電話 （ ） 介護保険外…

浦安市通院ヘルプサービス利用申込書 年 月 日 浦安市長 様 住所 申込者 氏名 電話 （ ） 通院ヘルプサービスを利用したいの…

市介護保険外生活支援サービス利用辞退届出書 年 月 日 浦安市長 様 住所 利用者 氏名 電話 （ ） 介護…

浦安市通院ヘルプサービス利用申込事項変更届出書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 利用者 氏 名 …

市介護保険外生活支援サービス利用申込事項変更届出書 年 月 日 浦安市長 様 住所 利用者 氏名 電話 （ ） …

···· ２ ３．サービス利用までの流れ ············································· ２ ４．利用者負担額 …

ービス種類 内容 サービス利用 上限額 訪問介護 ホームヘルパーが訪問し、日常生活の介護や家事援助を行います。 ６万円 /１か月 訪問入浴介護 浴槽…

終 了 事 由 ① サービス利用の必要がなくなったため ② 市外転出のため ③ 本人死亡によるもの ④ その他（ ） 【市確認欄】□取消通知送付不要 □通所施設…

者」の所得で算定 サービス利用 時の毎月最大 負担額 「18,600円」 （市独自の基準） 「37,200円」 （国の基準へ変更） 令和６年１２月末…

···· ２ ３．サービス利用までの流れ ······································· ２ ４．支給量 ·········…

） １．障害福祉サービス利用の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ ２．「サービス等利用計画」・「障害児支援利用計画」の概要・・・…

ビスに係る費用は？ サービス利用にかかる利用者負担額は、原則 として１割負担となりますが、国では負担軽減 を目的に月額の上限負担額を定めています。 さらに浦安市…

日 個 人 番 号 サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額 申 請 に 係 る サ ー ビス利用月サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額 同一世…

日 個 人 番 号 サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額 申 請 に 係 る サ ー ビス利用月サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額 同一世…

合記入すること。 サ ー ビ ス 利 用 の 状 況 障 害 福 祉 関係サービス 障害支援区分の認定 有・無 区分 非該当 １ ２ ３ ４ ５ ６ 有…