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記入例 ＜児童通所無償化＞ 浦安市障害児通所給付費請求書（浦安市助成分） 令和 年 月 日 浦安市長 殿 請 求 業 者 指定事業所番号 1 2 3 4 5 6…

第５号様式（第７条） 浦安市介護支援専門員更新研修受講料等補助金交付請求書 令和＊年＊月＊日 （宛先）浦安市長 令和＊年＊月＊日付け浦介第＊＊＊号をもって交付決…

介護給付費等の指定 番号を記入 サービス提供月で記載 浦安市介護給付費等請求書（浦安市助成分） 平成 26年 月 日 浦安市長 殿 請 求 業…

介護給付費等の指定 番号を記入 サービス提供月で記載 浦安市介護給付費等請求書（浦安市助成分） 平成 26年 月 日 浦安市長 殿 請 求 業…

【浦安市】 地域生活支援事業（日中一時支援事業） 請求書 浦安市長 殿 上記のとおり請求します。 令和 年 月 日 （例１）印影が請求者の職名まで入っている場合…

で ください。 申請書記入例 「自己負担額」と「助成申 請額」欄は、訂正印による 訂正はできません。 ※間違えた場合は、新しい 申請書に書き直して提出し てくだ…

話。講話内容は、申込書記載のテーマより選択 【派遣時間】 １回につき１時間程度 【申込方法】 浦安市リハビリテーション専門職派遣依頼書（別紙第１…

) 証書記号番号 ( ) 4 受給していない 年金等の種類 ( ) 証書記号番号 ( ) ⑥身体障害者…

) 証書記号番号 ( ) ⑥身体障害者手帳の所有状況 1 あり 番 号( ) 等 級( 級) 障害名( …

し な い 診 断 書 記 載 内 容 が 不 備 令和　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当…

し な い 診 断 書 記 載 内 容 が 不 備 上記のとおり判定する 判 定 結 果 ㊞ 非 該 当 該当 新 規 認 定 再 認 定 参考事項 （担…

す。 　※医師の診断書記入年月日から ３か月以内が有効期限 ④健康保険証の写し 　社会保険の方…受診者本人の保険証の写しが必要です 　国民健康保険・後期高齢者医…

認 定 級 項 診断書記載内容が不備 有　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要があり…

準に適合しない 診断書記載内容が不備 義　足 号に該当 別表第２第　　　　　　 号に該当 該 当 別表第２第　　　　　　 診 療 担 当 科 名 参考事項 ◎ …

身体障害者手帳 診断書記載内容が不備 ⑰ １．食事 日 常 生 活 能 力 の 程 度 ） （ ) 夜ねむらずさわぐ ) （ 特定の物、場所はわかる 時々不眠、…

　　 令和 年 診断書記載内容が不備 ㊞ 日 号に該当 認定基準に適合しない非 該 当 (理由) 改正後（案） 1 この診断書は、障害児福祉手当(福祉手当)…

とおり判定する 診断書記載内容が不備 年 号に該当 号に該当 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 別表第２第　　　　　　 該 当 別表第２第　　　　　　…

療育手帳 A 診断書記載内容が不備 年 地 域 振 興 局 の名称を記入するだけで、「所在地」、「診療担当科名」は記入する必要がありません。 　⑪から⑮までの…

事務所 年 日 診断書記載内容が不備 有　　・　無 級 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 再 認 定 上記のとおり判定する 級 項 令和 月 判 定 結 …

所 月 日 級 診断書記載内容が不備級 号に該当 項 号に該当 参考事項 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 有　　・　無 項 別表第２…