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（注）本書は、自賠責共済、任意共済の場合、自賠責保険、任意保険の各欄に「保険」を「共済」と読み替えてその内容をご記入ください。 被害者加入の保険 会社の関与 関…

本年金機構 ５ 警察共済組合 ９ 地方職員共済組合団体共済部 ２ 地方職員共済組合 ６ 東京都職員共済組合 10 不明 ３ 公立学校共済組合 ７ 国家公務員…

責 関 係 共 済 保険会社等 の 名 称 共済 証明書番号 保険 保 険 契 約 者 共 済 住 所 …

車損害賠償責任保険（共済）から受けるべ き保険金（共済金）中、保険給付額を限度として貴殿が優先的に受領する ことを承認し、同優先部分については誓約者の受…

名称 健康保険組合 共済組合 国民健康保険組合 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 終 了 転出 死亡 社保加入 生活保護開始 国保組合加…

名称 健康保険組合 共済組合 国民健康保険組合 個人番号 昭 平 令 年 月 日 有 ・ 無 有 ・ 無 終 了 転出 死亡 社保加入 生活保護開始 国保組合加…

、給料、職員手当等、共済費、賃金、報償費、 旅費、需用費、役務費、委託料、使用料及び賃借料、備品購入費並びに負担 金補助及び交付金その他の地域活動支援センターを…

　　給 国家公務員等共済組合の年金 条例による地方公務員の年金 地方公務員共済組合、地方団体関係団体職員共済組合、地方議会議員共済会又は旧市町村職員共済組合の年…

加害者（保険会社・共済団体）と示談を行おうとする場合は必ず事前にその内容を申し出ること。 ２ 加害者（保険会社・共済団体）に白紙委任状を渡さないこと。 ３ 加…

給 ヘ 国家公務員共済組合の年金 ト 条例による地方公務員の年金 チ 地方公務員共済組合、地方団体関係団体職員共済組合、地方議会議員共済会又は旧市町村職員…

、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、 障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、 遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等…

し ⑤年金事務所又は共済組合等に照会するための「同意書」 ⑥個人番号（マイナンバー） ※申請書類・診断書は障がい福祉課でお渡しします。また、郵送も承っておりま …

療費控除、小規模企業共済等 　　 掛金控除又は配偶者特別控除等を受けたときに、それぞれその項目及び当該控除額を記入して 　　３　⑨の欄は、前年（１月から６月まで…