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付 費 等 過 誤 申 立 書 市町村番号 ： 1 ２ ２ ２ ７ 市町村名 ： 御中 下記の給付費について、過誤を申し立てます。 申立年月日 ： 年 月 日 …

付 費 等 過 誤 申 立 書 市町村番号 ： 1 ２ ２ ２ ７ １ ２ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ 市町村名 ： 御中 下記の給付費について、過誤を申し…

申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具 購入費の申請及び…

申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費 の申請及び受領…

介護給付費過誤申立事由コード一覧 様式番号【介護給付費】 申立事由番号 02 請求誤りによる実績取下げ 12 請求誤りによる実績取下げ（同月過誤） 42 適正化…

供年月サービス種類 申立事由コード申立事由 同月過誤 同月過誤をする理由 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ※同月…

委任状 ※ 申立書 (３).領収書 (４).カタログ ※ 医学的な所見がわかる書類 注意事項  福祉用具購入費受領委任状 …当該…

本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 　 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 　 現症欄のデシベル値は、和声域すなわち周波数…

利用促進事業 市町村申立て等に係る低所得の高齢者に係る成年後見制度の申立てに要する経費や 成年後見人等の報酬の助成等を行う。 申立て 報酬助成 件数 金額 件数…

本人又はその父母等の申立てによって記入し てください。また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 を除いて算出）を該当する方向の欄に記入し、８方向の…

本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 　 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 　 ⑨の欄のデシベル値は、話声域すなわち周波数…

６ （８）異議申立 競技進行中に起きた競技者の行為、又は順位の決定に関して異議がある場合は、競技記録の正式発表後３０分 以内に代表者、又はそれに準ずる…

本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 　 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 　 ⑨の欄の「１　臨床所見」の検査成績は、過去…

本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 　 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 　 ⑨の欄の「１　臨床所見」の検査成績は、過去…

本人又はその父母等の申立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 4 　肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回…

本人又はその父母等の申立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 4 　肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回…

人又はそ の父母等の申立てによって記入してください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 診…

要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる。 また、申立書を提出する場合、委任状を提出する必要はない。 ○ 2 領収書 写しを提出する場…

制 度 の 市 長 申 立 （ 第 9 条 第 2 項 ） ３ ． 立 入 調 査 の 実 施 （ 第 11 条 ） ４ ． 立 入 調 査 の 際 の…

必要です。 ※ 申立書 …当該被保険者が死亡した場合、必要です。申立書を提出する場合 は、委任状を提出する必要はありません。 (２).領収書 ※ 請…