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業所の帳簿書類等 の検査に応じているか。 ☐応じている ☐応じていない ☐該当事例なし ④利用者等からの苦情に関して市が行う調査に協力し、市 から指導…

出 監査 （検査） 勧告 （指定基準違反等） 行政手続法による聴聞・ 弁明の機会の付与 （不正請求など重大な違反行為） 指定の取消 効力の…

等（原本） ②自動車検査証記録事項が記載された書類（住所及び使用の本拠の位置が住民票と 同じであること） ③運転免許証の写し（記載の住所が住民票と同じであること…

必要書類 ①自動車検査証の写し ②自動車運転免許証の写し ③自動車改造を行う業者の見積書等（自動車の改造箇所と改造経費を明らかにしたもの） ④既に本制度で助成…

する監視および指導、検査業務などを 行っています。 　市川市南八幡5-11-22　電話047-３77-1101　ファクス047-３79-662３ 福祉サービスに…

を整理するために各種検査を行い、職業リハビリテーション 計画（支援計画）を策定しています。 ④職場適応援助者（ジョブコーチ）による支援事業 障がいのある方の雇用…

材 費 円 3 適正検査料 円 4 教 習 料 円 5 検 定 料 円 6 仮免許申請料 円 円 合 計 円 年 月 日 上記のとおり領収したことを証明します。…

無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血小板数 ×１０⁴／μℓ 所見 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 血清アルブミン ｇ／ｄℓ 3 人工透析療法…

　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９ ）　…

んで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正面 弛緩性　　　・　　　痙性　　　・　　　失調性　　　・　　　不随意運動性　　　・　　　強剛（固縮）性…

両眼開放エスターマンテストの検査結果及び10-2プログラムの検査結果がわかるものを添付してください。 Ax 上 内上 内 内下 下 外下 外上 合計 右 ×３ …

んで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 腕 中 央 部 （ …

両眼開放エスターマンテスト　　両眼開放視認点数 点 （イ）　中心視野の評価（10-2プログラム） ＝ （ア）　周辺視野の評価 （aとｂのうち大きい方） （aとｂ…

　　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　　　　　　）　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　・　重度　・　中度　・　軽度　　　）　 判定年月日　（　…

他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も取得していない者に対し、令 別表第…

　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９ ）　…

無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 所見 血清アルブミン値 ｇ／ｄℓ BCG法・BCP法・改良型BCP法 3 …

　　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　　　　　　）　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　、　　重度、　　中度、　　軽度　　　）　 判定年月日　（…

　・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　…

３ 自動車検査証の写し 要件チェック項目（市記入欄） ①車検証に記載されている所有者である □所有者又は使用者で記載されている 例）ローン支…