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　　日） (2)　吐血・下血の既往　　無　・　有　（　　　　　　　　　　　　回） (3)　治療歴　　　　　　　　 無　・　有　（　　　　　　　　　　　　回） ５…

治療内容 (2)　吐血・下血の既往　　　無　・　有（　　　　　　回） (1)　利尿剤　（　無　・　有　） (4)　アルブミン・血漿製剤（無　・　有） (3)　治…

神障がい、肝臓疾患、血液疾患などを有する方 マルAの表記 支給制限 次のいずれかに該当する方は支給対象外となります。 施設に入所している方（退所された場合…

ちの方 千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証をお持ちの方 特定疾患医療受給者証をお持ちの方 指定難病等の医療費助成（受給者証）の申請について 浦安市にお住ま…

B） 07　肝臓・血液・その他疾患用（国・大人） （PDF 337.8KB） 08　精神の障がい用（国・大人） （PDF 252.9KB） 認定基準や所得…

／gｸﾚｱﾁﾆﾝ 赤血球数 ×１０⁴／μℓ ヘモグロビン ｇ／ｄℓ 白血球数 ／μℓ 血小板数 ×１０⁴／μℓ 2 腎　生　検 無　　・　　有　　　検査年月日…

親族のうち三親等内の血族および姻族（父母、子、兄弟、祖父母、孫、叔父叔母） 配偶者 助成対象期間 原則として1回の介護につき7日以内です。 助成額 1日4時…

　 白 （定性） 赤血球数 ×１０⁴／μℓ ヘモグロビン ｇ／ｄℓ 白血球数 ／μℓ 2 腎　生　検 無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　…

素ボンベ運搬車、動脈血中酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）、正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）、DC/ACインバーター、携帯用会話補助装置…

● 17 イソ吉草酸血症 ● ● ● 18 一次性ネフローゼ症候群 ● ● ● 19 一次性膜性増殖性糸球体腎炎 ● ● ● 20 1 ｐ36欠失症候群 ● ●…

方 ③「千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証」をお持ちの方 ④「特定疾患医療受給者証」をお持ちの方 ２ 見舞金支給額 各受給者証の発行に関するお問合 せは、市…

17 イソ吉草酸血症 18 一次性ネフローゼ症候群 19 一次性膜性増殖性糸球体腎炎 20 １ｐ３６欠失症候群 21 遺伝性自己炎症疾患 22 遺…

） （５） （６） 血 痰 チ ア ノ ー ゼ （７） （８） 浮 腫 血 圧 日 ３．　活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで （１） （２） （３）…

神障がい、肝臓疾患、血液疾患な どを有する方 市内に居住し住民登録のある方 ①身体障害者手帳の交付を受け居宅において 1か月以上寝たきりの状態で、常時介護を 必…

有 ・ 無 （５） 血 痰 有 ・ 無 （２） 家庭での普通の活動では何でもないが、それ以上の活 動では心不全症状又は狭心症症状が起こるもの（６） チ ア ノ …

● 17 イソ吉草酸血症 ● ● ● 18 一次性ネフローゼ症候群 ● ● ● 19 一次性膜性増殖性糸球体腎炎 ● ● ● 20 1 ｐ36欠失症候群 ● ●…

祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの 生計を維持している人に 　　 ついて記入してください。 　　２　⑧の欄は、地方税法に定める控除対象配偶者…

方 ③千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証をお持ちの方 ④特定疾患医療受給者証をお持ちの方 支給額 1ヶ月に継続して 15日以上の入院の場合 10,0…

● 17 イソ吉草酸血症 ● ● ● 18 一次性ネフローゼ症候群 ● ● ● 19 一次性膜性増殖性糸球体腎炎 ● ● ● 20 1 ｐ36欠失症候群 ● ●…

様式第13号 動脈血ＣO 2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. …