変更がありません 裏面もご確認下さい ※18歳未満の方については変更ありません 令和7年1月より一部の助成制度を廃止、令和6年 10月より新たな助成制度…
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変更がありません 裏面もご確認下さい ※18歳未満の方については変更ありません 令和7年1月より一部の助成制度を廃止、令和6年 10月より新たな助成制度…
1 ・ 2 ・ 3 裏面もご記入ください 18歳以上(障がい者)の場合 障害福祉サービス(例:居宅介護、就労系サービス)を利用していますか? ①・②のどちらかに…
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきり…
備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …
す性能等であること(裏面参照) 基準額(80,000円)に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③DC/ACインバーター」の①、②、…
医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 (A列4番) 日 氏 名 ③ 住 …
シー協力機関一覧 (裏面もあります) NO 名称 所在 電話 車いす ストレッチャー 介護保険 適用対象 1 らくらく介護タクシー 浦安市富岡3-3-E-220…
す! 詳しくは、裏面「派遣内容について」を ご確認ください。 次の要件を満たしている方が対象です! ●千葉県内に居住している方 ●身体障害者手帳の視…
い など (詳しくは裏面をご覧ください。) 安心してご来院できるよう、事前予約制となっています。初診の方は、以下の URL から必要事項を入力し、 ご予約をお願…
ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書…
※ 円 1 裏面の公的年金等を受給していない人は、都 (種類 ・ ) 道府県民税に係る前年(1月から6月までの間…
※ 備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …
等の内訳) ※ 裏面「おむつ購入費内訳表」を記載してください。 希望する支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 …
※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付(入院の場合) ・病院等の名称 ( ) 申 請 区 分 ・病院等の所…
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきり…
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきり…
※ 審 査 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ① 受 給 資 格 者 (ふりがな) 氏 名 …
療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 激しい運動をした時だけ…
備 有 ・ 無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 …
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書 かいしょ…