福祉手当認定診断書(結核及び換気機能障害用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和…
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福祉手当認定診断書(結核及び換気機能障害用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和…
害者手当認定診断書(結核及び換気機能障害用) な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 ( ふ り が な ) 線 維 化 明治 大正 平…
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.3KB) 05 結核・換気機能障がい用(国・大人) (PDF 206.4KB) 06 腎臓障がい用(国・大人) (PDF 208.9KB) 07 肝臓・…
聴覚障害、肢体障害、結核及び換気機能障害、心 臓疾患、肝臓疾患、血液疾患及び精神障害以外の疾患について記入してください。 9 問診による身体状態と他覚的検査結…
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