付費について、過誤を申し立てます。 申立年月日 ： 年 月 日 ※1 ※申立事由コード（前２桁：様式番号、後２桁：申立理由番号） 【様式番号】（前２桁） 【申立…
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2021年3月26日
過誤申立書（記入例） （PDF 104.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障害福祉サービス（事業者向け）
付費について、過誤を申し立てます。 申立年月日 ： 2020 年 9 月 1 日 ※1 ※申立事由コード（前２桁：様式番号、後２桁：申立理由番号） 【様式番号】…
2024年12月1日
千葉県国民健康保険団体連合会の電子請求事務について html
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障害福祉サービス（事業者向け）
ついて、事業所からの申し立てにより取り消しを行うものです。 「返戻」と「過誤」の違いについては、市町村審査の通過の有無により事業所に入金されたか否かの違いです。…
2023年12月21日
02.認定診断書_聴覚（国・児） （PDF 197.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 現症欄のデシベル値は、和声域すなわち周波数…
2023年12月28日
01 視覚障がい用（国・大人） （PDF 193.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申立てによって記入し てください。また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 を除いて算出）を該当する方向の欄に記入し、８方向の…
2023年12月21日
04.認定診断書_心臓（国・児） （PDF 227.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 ◎ （２） 注意 ⑪ （ 有 ・ 無 ） １か月…
2023年12月28日
02 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障がい用（国・大人） （PDF 223.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 ⑨の欄のデシベル値は、話声域すなわち周波数…
2023年12月21日
06.認定診断書_じん臓（国・児） （PDF 197.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 ⑨の欄の「１ 臨床所見」の検査成績は、過去…
2023年12月28日
06 腎臓障がい用（国・大人） （PDF 208.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 ⑨の欄の「１ 臨床所見」の検査成績は、過去…
2023年12月21日
01.認定診断書_視覚（国・児） （PDF 170.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
人又はそ の父母等の申立てによって記入してください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 病院又は診療所の名称 所 在 地 診…
2023年12月21日
05.認定診断書_結核・換気機能（国・児） （PDF 223.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 4 ⑩の欄には、添付されたＸ線写真について、そ…
2023年12月28日
05 結核・換気機能障がい用（国・大人） （PDF 206.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申し立てによって記入してくだ さい。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 4 ⑩の欄には、添付されたＸ線写真について、そ…
2023年12月28日
03 肢体不自由用（国・大人） （PDF 392.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
人又はその 父母等の申し立てによって記入してください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 ⑨の欄は、次によってください。 （１） １の図は…
2023年12月28日
04 心臓疾患用（国・大人） （PDF 218.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 号に該当 別表第２第 号に該当 参考…
2023年12月21日
07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患（国・児） （PDF 333.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 4 肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回…
2023年12月21日
08.認定診断書_精神（国・児） （PDF 278.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 級 は具体的にくわしく記入してください。なお、記…
2023年12月21日
03.認定診断書_肢体不自由（国・児） （PDF 315.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申し立てによって記入してください。また、それが不明の場合には、 その旨を記入してください。 4 ⑨の欄は、次によってください。 （１） １…
2023年12月28日
07 肝臓・血液・その他疾患用（国・大人） （PDF 337.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 4 肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回…
2023年12月28日
08 精神の障がい用（国・大人） （PDF 252.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 は具体的にくわしく記入してください。なお、記入し…
