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別ごとの「状態および所見」を一緒に印刷してください 肢体不自由で申請される方の「状態および所見」は、「肢体不自由用（ROM-MMT以外）」および「肢体不自由用（…

様式第７号 １　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８…

式第15号 １　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８…

自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・…

他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　…

4号 自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　…

２．　Ｘ線・心電図所見 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためは…

聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も取得していない者に対し、令 別表第二に該当する診断を行う場合には、A…

ないもの 臨 床 所 見 活動能力の程度 （１） 動 悸 有 ・ 無 （３） 呼 吸 困 難 有 ・ 無 （２） 息 切 れ 有 ・ 無 （４） 胸 痛 有 …

ｋｇ ⑩ 胸部Ｘ線所見 ア. 胸 膜 癒 着 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 イ. 気 腫 化 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 ウ. 線 維 化 な し ・ …

場合や、相談支援事業所見つからない場合は、例外的にセルフプランを提出することができます。次の添付ファイルの様式をご利用ください。 （1）セルフプラン（児童） …

様式第１号 ⑨　眼所見（前眼部、中間透光体、眼底所見） ⑩　視力 右 × D cyl D ° 左 × D cyl D ° ⑪　視野 度 住　　　所 傷病の原因又…

現 症 ⑩ 胸部Ｘ線所見 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 ⑨ ⑪ カ. 月 日 所 在 地 月 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 日 ③ 住 所 ① 氏 名 障害…

様式第９号 ⑨　眼所見（前眼部、中間透光体、眼底所見） 右 × D D ° 左 × D D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度 　　上記の…

ください。 意見・所見・附記等がある 場合はご記入ください。 記入した日付をご記入く ださい。 医療機関の公印または担当 医師の捺印をしてください。

　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺の種類（該当するものを○でかこんで下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい…

　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺の種類（該当するものを○でかこんで下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい…

場合や、相談支援事業所見つからない場合は、例外的にセルフプランを提出することができます。こちらの様式をご利用ください。 セルフプラン（成人用） （PDF 10…