[ 本文へ ]

様式第５号 平成 令和 ８度 疲れない程度の普通の生活 ⑭ 現在までの治療内容等 日 エ/ウ×100 エ/イ×100 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（結核及…

日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の原因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診…

年月日 大正 昭和 平成 令和 年 月 日（ 歳） 補 聴 器 の 調 整 デ ｜ タ 名 称 高度難聴用ポケット型 高度難聴用耳かけ型 重度難聴用ポケット型 …

所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和 （ ）（１０） （１１） 最低 一 般 用 　普通の活動でも心不全症状又は狭心症症状がお １．　臨床所見 動…

治 大 正 昭 和 平 成 令 和 フリガナ 住　　　所 個人番号 事　項 受診者に関する事項 （氏名・住所・電話番号） 保護者に関する事項 （氏名・住所・電話…

明治 大正 昭和 平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 後天性（疾病 ・ 不慮災　・ 　　　　労災　・　その他） ⑥ 傷病発生 年月日…

因 先天性 ⑥ ⑧ 平成 令和 500 1000 年 月 日 後天性 傷病発生 年 月 日 将来再認定 の要 　有（　　　　　　　　年後）　　・　　無 20…

断を受けた日 昭和 平成 令和 胸 廊 変 形 日 ｋｇｃｍ ： 体重 る と 判 定 さ れ ・ 無 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後）有月 将 …

害 身体障害 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 １．興奮 ⑮ ア　発育・養育歴 関 連 症 状 ２．暴行 左記の状態について、その程度・症状…

断書（視覚障害用） 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏　　　名 （ ふ　り　が　な ） ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 月 日 年 月 日 障 害…

の他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受…

痺・・・・・ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 腕 中 央 部 （ ふ り が な ） ① 氏 名 左 度…

②生年月日 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 他 制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金・特別児…

下 腿 最 大 部 平成 令和 バ ビ ン ス キ ー 反 射 そ の 他 の 病 的 反 射 年 ３ ① 氏 名 ③ 住 所 男 ・ 女 知覚異常部分 知覚脱…

　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 ① （ふ　り　が　な） 年 月 日⑤ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 年 月 日 昭和…

明治 大正 昭和 平成 令和 　　　　年　　　月　　　日 フリガナ 受診者住所 電話番号 個人番号 フリガナ 保護者氏名 受診者と の関係 フリガナ 保護者住…

生 年 大正・昭和・平成・令和 氏 名 住 所 浦安市 月 日 電 話 番 号 年 月 日生 （ ） □紙おむつの給付 ※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前…

生 年 月 日 平成 令和 様式第６号 障害児福祉手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年…

大正 昭和 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 他 制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎…

ガナ 生年月日 平成・令和 年 月 日 支 給 申 請 に 係る 児 童 氏 名 続 柄 個人番号 身体障…