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野 度 住　　　所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中…

日 年 月 日 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 ⑥ ⑧ 平成 令和 500 1000 年 月 日 後天性 傷病発生 年 月 日 将来再認定 の要 　有（　　…

医師が発行）が必要〕傷病により、6カ月以上寝たきりの方や治療の為おむつの使用が必要と認められた場合に支払った費用が対象となります。 ストマ用装具費用（証明書が必…

平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 後天性（疾病 ・ 不慮災　・ 　　　　労災　・　その他） ⑥ 傷病発生 年月日 昭和 平成 令和…

因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 さ れ 月 ⑧ 有 （…

所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た…

定診断書（指定された傷病の場合は、エックス線直接撮影写真） 特別障害者手当所得状況届 身体障害者手帳または療育手帳（所持されている方） 本人の年金証書（写し）お…

日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原 因 傷 病 発 生 （１） 知覚障害・・・・・ 有 月 又 は 誘 因 年 月 日 後天性 （疾病、不慮災、労災、その他） …

認 日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た 傷 病名 年 令和 男 ・…

の 要 な っ た 傷 病 名 障 害 の 原 因 と 度 度 脳性　　　　・　　　　脊髄性　　　　・　　　　末梢神経性　　　　・　　　　筋性　　　　・　　　　…

疾病の原因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷 病 発 生 （１２） 心 音 （３） 完全房室ブロック （ 有 ・ 無 ） （１） 陳旧性心筋梗塞 …

医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続す 年 月 日 年 …

　　　　） ⑤ ⑥ 傷 病 発 生 年 月 精神障害 身体障害 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 １．興奮 ⑮ ア　発育・養育歴 関 連 症…

住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和 平成 （主な療法） ・ ⑥ 身体障害 無 （転帰） 患者との続柄 （　　　　　　　　　　　年後）有 （入院・外来別…

所 ④ な っ た 傷 病 名 日生 年 月 日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 生 平成 年 月 令和 年 月 日 …

を受 けた日）のある傷病で、初診日から１年６か月たったときに請求できます。 初診日から１年６か月後が 20歳前のときは、20歳になったときに請求できます。 …

疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 ① （ふ　り　が　な） 年 月 日⑤ ④のため初めて…

障害の原因と なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 年 月 障害用特別障害者手当認定診断書 聴覚、平衡機能、そしゃく、…

証明した 方 ②戦傷病者手帳をお持ちの方 両下肢 体幹 特別項症から第２項症 心臓 じん臓 呼吸器 ぼうこう 直腸 小腸 肝臓 特別項症から第３項症 両…

疾病の原因と なった傷病名 ⑥ 傷病発生 年 月 日 平成 令和 様式第６号 障害児福祉手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ　り　が　な） 男…