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2023年12月21日

01.認定診断書_視覚(国・児) (PDF 170.2KB) pdf

野 度 住   所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日   中心視野の角度 左 d 点(≧26dB) 点 (cとdのうち小さい方) 両眼中…

2024年11月9日

各種税金などの減額・免除 html

医師が発行)が必要〕傷病により、6カ月以上寝たきりの方や治療の為おむつの使用が必要と認められた場合に支払った費用が対象となります。 ストマ用装具費用(証明書が必…

2023年12月21日

02.認定診断書_聴覚(国・児) (PDF 197.5KB) pdf

日 年 月 日 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 ⑥ ⑧ 平成 令和 500 1000 年 月 日 後天性 傷病発生 年 月 日 将来再認定 の要  有(  …

2023年12月28日

01 視覚障がい用(国・大人) (PDF 193.6KB) pdf

平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 後天性(疾病 ・ 不慮災 ・     労災 ・ その他) ⑥ 傷病発生 年月日 昭和 平成 令和…

2023年12月28日

04 心臓疾患用(国・大人) (PDF 218.3KB) pdf

因と ③ ④ なった傷病傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 さ れ 月 ⑧ 有 (…

2023年12月21日

05.認定診断書_結核・換気機能(国・児) (PDF 223.7KB) pdf

所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た…

2024年11月9日

特別障害者手当(国手当) html

定診断書(指定された傷病の場合は、エックス線直接撮影写真) 特別障害者手当所得状況届 身体障害者手帳または療育手帳(所持されている方) 本人の年金証書(写し)お…

2023年12月21日

03.認定診断書_肢体不自由(国・児) (PDF 315.4KB) pdf

日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原 因 傷 病 発 生 (1) 知覚障害・・・・・ 有 月 又 は 誘 因 年 月 日 後天性 (疾病、不慮災、労災、その他) …

2023年12月28日

05 結核・換気機能障がい用(国・大人) (PDF 206.4KB) pdf

認 日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た 傷 病名 年 令和 男 ・…

2023年12月28日

03 肢体不自由用(国・大人) (PDF 392.5KB) pdf

の 要 な っ た 傷 病 名 障 害 の 原 因 と 度 度 脳性    ・    脊髄性    ・    末梢神経性    ・    筋性    ・    …

2023年12月21日

04.認定診断書_心臓(国・児) (PDF 227.8KB) pdf

疾病の原因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷 病 発 生 (12) 心 音 (3) 完全房室ブロック ( 有 ・ 無 ) (1) 陳旧性心筋梗塞 …

2023年12月28日

07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) pdf

医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と )血液 ( ふ り が な ) 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続す 年 月 日 年 …

2023年12月28日

08 精神の障がい用(国・大人) (PDF 252.9KB) pdf

    ) ⑤ ⑥ 傷 病 発 生 年 月 精神障害 身体障害 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 1.興奮 ⑮ ア 発育・養育歴 関 連 症…

2023年12月21日

08.認定診断書_精神(国・児) (PDF 278.0KB) pdf

住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和 平成 (主な療法) ・ ⑥ 身体障害 無 (転帰) 患者との続柄 (           年後)有 (入院・外来別…

2023年12月21日

07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患(国・児) (PDF 333.8KB) pdf

所 ④ な っ た 傷 病 名 日生 年 月 日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 生 平成 年 月 令和 年 月 日 …

2023年11月29日

4 経済的支援 (PDF 295.6KB) pdf

を受 けた日)のある傷病で、初診日から1年6か月たったときに請求できます。 初診日から1年6か月後が 20歳前のときは、20歳になったときに請求できます。 …

2023年12月28日

06 腎臓障がい用(国・大人) (PDF 208.9KB) pdf

疾病の原因と なった傷病名 ② 住        所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 ① (ふ り が な) 年 月 日⑤ ④のため初めて…

2023年12月28日

02 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障がい用(国・大人) (PDF 223.6KB) pdf

障害の原因と なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 年 月 障害用特別障害者手当認定診断書 聴覚、平衡機能、そしゃく、…

2023年11月29日

9 選挙 (PDF 105.6KB) pdf

証明した 方 ②戦傷病者手帳をお持ちの方 両下肢 体幹 特別項症から第2項症 心臓 じん臓 呼吸器 ぼうこう 直腸 小腸 肝臓 特別項症から第3項症 両…

2023年12月21日

06.認定診断書_じん臓(国・児) (PDF 197.8KB) pdf

疾病の原因と なった傷病名 ⑥ 傷病発生 年 月 日 平成 令和 様式第6号 障害児福祉手当(福祉手当)認定診断書(腎臓疾患用) ① (ふ り が な) 男…

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