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部 平成 令和 バ ビ ン ス キ ー 反 射 そ の 他 の 病 的 反 射 年 ３ ① 氏 名 ③ 住 所 男 ・ 女 知覚異常部分 知覚脱失部分 （ ふ …

　　しんせん性 バ ビ ン ス キ ー 反 射 無 有 上 肢 腱 反 射 （４） （５） 知覚障害・・・・・ 有 ・ 下 腿 最 大 部 左 前 腕 最 大 …

g/dL プロトロンビン時間　% 総コレステロール　mg/dL 血中アンモニア　ug/dL 出 血 傾 向 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） ・化学療法 AFP …

代など 　　・お薬のビンや容器代 　　・交通事故、労働災害、けんか等による第三者行為や学校内での怪我など 　　・その他、証明書代等の医療保険適用外のもの ○後期…

著 ） 血清総ビリルビン　mg/dL 吐 血 ・ 下 血 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 腹整静脈怒張（無・有・著） アルカリホスファターゼ IU/L プロトロンビ…

０⁴／μℓ ヘモグロビン ｇ／ｄℓ 白血球数 ／μℓ 血小板数 ×１０⁴／μℓ 2 腎　生　検 無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日）…

０⁴／μℓ ヘモグロビン ｇ／ｄℓ 白血球数 ／μℓ 2 腎　生　検 無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血小板数 ×１０⁴／μℓ…

環 境 • 居室やリビングにゴミが落ちていませんか • 設備が壊れていませんか • 水回りは清潔ですか • 居住の場として快適ですか 利 用 者 • 服は清潔で…

発作性夜間ヘモグロビン尿症 ● ● ● 325 ホモシスチン尿症 ● ● ● 326 ポルフィリン症 ● ● ● 327 マリネスコ・シェーグレン症候群 ● …