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します。 ※利用者番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してください。 ＜請求書＞ ①内訳の合計欄の金額漏れがないか確認してください…

営業日） 連絡先電話番号及び担当者 6 ４．会議の開催頻度・設置主体 地域連携推進会議の開催については、施設等の負担を考慮しつつ、目的を達成するた めの回数とし…

（１）申請書の個人番号の記載について マイナンバー制度開始に伴い、平成 28 年 4 月 1 日より移動支援事業利用申請書に障 がい者及び障…

目 以下に該当の 番号を記入 （１)食事 ① 一人で食べることが できる ② 見守りや声かけがあれ ば食べることができる ③ 一部支援が必要で ある ④…

思いますか。該当の 番号に〇をつけてご回答ください。 （回答結果） 回答全体で見ると、「不足していると思う」と回答した事業所は 54％で、過半数の事業 所におい…

業 者 指定事業所番号 住所 電話番号 名称 職・氏名 ○印 下記のとおり請求します。 令和 年 月分 請求金額 百万 千 円 区分 件数 金額 区分 37,…

業 者 指定事業所番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 住所 浦安市猫実１－１－１ 電話番号 047－351－1111 名称 うらやす児童発達支援事業…

10 口座名義・番号 ・口座登録依頼書…① ・左記①は「口座登録依頼 書」を使ってください。 11 その他 変更内容によって、提出いただく書類 が異な…

10 口座名義・番号 ・口座登録依頼書…① ・左記①は「口座登録依頼書」を使用 してください。 11 その他 変更内容によって、提出いただく書類が異 …

介護給付費等の指定 番号を記入 サービス提供月で記載 浦安市介護給付費等請求書（浦安市助成分） 平成 26年 月 日 浦安市長 殿 請 求 業…

業 者 指定事業所番号 住所 電話番号 名称 職・氏名 下記のとおり請求します。 平成 年 月分 請求金額 百万 千 円 区分 件数 金額 区分 37,200…

介護給付費等の指定 番号を記入 サービス提供月で記載 浦安市介護給付費等請求書（浦安市助成分） 平成 26年 月 日 浦安市長 殿 請 求 業…

和 年 月分 事業所番号 事業者及び その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算 欄 コード サービス内容 算定単位額 算定 回数 当月算定額 摘 要 １０１１…

9,990 事業所番号 ●●●●●●●● 請求事業者 住 所 （所在地） 〒279-8501 浦安市猫実１－１－１ 電話番号 ０４７－３５１－１１１１ 名 称…

書 利 用 者 証 番 号 ●●●● 支給決定障害者等 氏 名 浦安 太郎 障がい程度区分及び 障がい児程度区分 障がい児支援区分２ 費 用 の 額 計 算 欄…

9:00 利用者証 番 号 5 水 4 火 曜日 4 ： ： ： ： ： ： ： ： ： サービス提供実績 算定 時間数 1 給付額 1,8209:00 13:…

番号 提出 確認事項 備 考 申 請 書 第９号様式 1 □重度訪問介護・同行援護・行動援護のうち、利用者に 提供する障害福祉サービスの指定を受け、事業を実施し…

番号 提出 確認事項 備　　考 申 請 書 第９号様式 1 □重度訪問介護の指定を受け、事業を実施しているか － 2 □定款等により、法人の事業内容に位置付けて…

猫実１－１－１ 電話番号 ０４７－３５１－１１１１ 法人(団体)名 事業所名 （株）○○○サービス ●●事業所 職・氏名 職・氏名 代表取締役 浦安 太郎 職・…

申 立 書 市町村番号 ： 1 ２ ２ ２ ７ 市町村名 ： 御中 下記の給付費について、過誤を申し立てます。 申立年月日 ： 年 月 日 ※1 ※申立事由コ…