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請する種目） 【居宅生活動作補助用具の給付を希望する場合】工事計画書（ダウンロード可）、工事図面、工事見積書、家屋所有者の改修工事承諾書（賃貸住宅の場合のみ必要…

身体の状況（日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可 ・ 否 入浴時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名…

者 名 居 宅 生 活 動 作 補 助 用 具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください 記…

者 名 居 宅 生 活 動 作 補 助 用 具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください …

１年 居 宅 生 活 動 作 補 助 用 具 居宅生活動 作補助用具 介護保険優先 障がい者等の居宅生 活動作等を円滑にす る用具…