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る種目） 【居宅生活動作補助用具の給付を希望する場合】工事計画書（ダウンロード可）、工事図面、工事見積書、家屋所有者の改修工事承諾書（賃貸住宅の場合のみ必要・ダ…

体の状況（日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可 ・ 否 入浴時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名 称…

居 宅 生 活 動 作 補 助 用 具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください 同意署名…

居 宅 生 活 動 作 補 助 用 具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください 記載例 …

、立ち 上 が り 動 作 の 補 助、移乗動作の補 助、段差解消等の 機能を有するもの 家庭内の移動等におい て介助を必要とする、 平衡又は下肢若しくは …