細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関…
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2022年1月19日
課税状況に関する同意兼収入申告書 （PDF 124.7KB） pdf
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） ・障害補償給付及び障害給付（労災） （ 円） ・その他の収入 （ による収入が 円あります。） 課税状況…
2022年1月19日
自立支援医療受給者証記載事項変更届（育成医療・更生医療） （PDF 64.1KB） pdf
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に関する事項 （記号及び番号・保険者名・ 受診者と同一の加入者） 身体障害者手帳・精神障 害者保健福祉手帳番号 届出者氏名 ※ 行うため、自立支援医療支給認…
2022年1月19日
自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書（新規・再認定・変更） （PDF 84.6KB） pdf
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の被保険者証 の記号及び番号 保険者名 受診者と同一保険 の加入者 受診者と同一保険 の加入者個人番号 該当する所得区分 ※３ 重度かつ 継続 ※４ 申請者氏名…
2022年2月1日
浦安市障がい者一時介護証明書 （PDF 79.8KB） pdf
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その所在地、名 称及び代表者の 氏名
2016年11月11日
浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券交付申請書 （PDF 140.1KB） pdf
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者に提供すること、及び加入医療保険者から高額療養費等の情報を受けるこ とに同意します。 氏名 ㊞ 氏名 ㊞ ※保険情報確認のた…
2016年11月16日
窓口配布チラシ （PDF 76.1KB） pdf
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。 ○ 生活保護世帯及び市民税非課税世帯は 年額 120,000 円が限度です。 ○ 一時介護証明書の発行に係る手数料は、１枚につき 1,000 円が限度です。…
