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項 社 会 福 祉 事 務 所 級 ㊞ (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 上記のとおり判定する 年 月 非 該 当 令和 該 当 判 定 結…

㊞ 社 会 福 祉 事 務 所 日 （担当　　姓・職）

注　　　意 社会福祉事務所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 級 項 項 級 有　　・　無 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 級 障害名 再 …

振 興 局 社会福祉事務所 身体障害者手帳 障害名 別表第１第 号に該当 認 定 基 準 に 適 合 し な い 診 断 書 記 載 内 容 が 不 備 上記の…

項 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 上記のとおり判定する 判 定 結 果 月 該当 別表第１第　　　　　　 令和 年 診断書…

ださい。 ㊞社会福祉事務所 年 日 診断書記載内容が不備 有　　・　無 級 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 再 認 定 上記のとおり判定する 級 項 令…

級 社 会 福 祉 事 務 所 年 新 規 認 定 身体障害者手帳 診断書記載内容が不備 ⑰ １．食事 日 常 生 活 能 力 の 程 度 ） （ ) 夜ねむら…

　　　　　 社会福祉事務所 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 日 注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認…

左 左 ㊞社会福祉事務所 月 項 上記のとおり判定する （担当　　姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域 振 興 局 日 項 令和 号に該当該当 …

令和 年 社会福祉事務所 月 日 級 診断書記載内容が不備級 号に該当 項 号に該当 参考事項 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 有…

。例えば、軽い家事・事務など ３. 　歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもある。軽労働はできないが、日中の50％以上は起居している ４. …

日 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　　姓・職） （裏　面） ㊞ 8 注　　　意 1 2 3 7 4 5 6 該 当 非 該 当 判 …

1 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 項 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 有　　・　無 級 項 再 認 …

5 社 会 福 祉 事 務 所 新 規 認 定 再 認 定 日 地 域 振 興 局 項 令和 判 定 結 果 ㊞ 月 障害名 年 級 （担当　　姓・職） 上記の…

職員記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

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