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07　肝臓・血液・その他疾患用（国・大人） （PDF 337.8KB） 08　精神の障がい用（国・大人） （PDF 252.9KB） 認定基準や所得制限に…

診断書_肝臓・血液・その他疾患（国・児） （PDF 333.8KB） 08.認定診断書_精神（国・児） （PDF 278.0KB） 申し込み 申請に必要な書…

慮災　・　労災　・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　…

シスの有無） 所見 その他の所見 腎移植　　　無　　・　　有　（有の場合は移植年月日（平成　　　年　　　月　　　日）） 経過 （２） その他 活動能力の程度（該…

・　有　） (6)　その他 ・手術　　　　　　　　 回　　　・局所療法　　　　　　　　回 具体的内容 ・放射線療法　 　　 回 ９　その他の所見 ７　特発性細菌…

（1.5時間以内） その他の障害又は病状 （裏　面） 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一つです｡ この診断書は…

されていない ⑧ そ の 他 ⑨支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ ） 本店 支店 出張所 普通 当座 （ ） 口座番号 …

数　 　 　 　エ　その他 ４　その他（　　　　　　　　　　　　　　） １　相互的な社会関係の質的障害　　　　　　　　 ２　言語コミュニケーションの障害 ３　限…

疾病・不慮災・労災・その 他） 傷 病 発 生 平成 令和 ⑤ 現 症 合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 （ ） （ ） ⑥ ⑧ ／４ 裸 眼 Ax Ax ・ゴー…

） 胸 痛 （４） その他の臨床所見 （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） 月年 （ ） （ 有 …

性　　　　・　　　　その他 その他の障害の部分× ・ 欠損部分 有 無 右 下 肢 長 右 知覚鈍麻部分 無 現 症 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年…

父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの （裏　　面） 　　７　⑬の欄は、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、小規模…

こるもの （１４） その他の臨床所見 月装着 ）・ ⑩ Ｘ線・心電図所見 年 月 日撮影 （１） 陳旧性心筋梗塞 （ 有 ・ 無 ） 脚ブロック （ 有 ・ 無…

　　　　労災　・　その他） ⑥ 傷病発生 年月日 昭和 平成 令和 年 月 年 月 日 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 昭和 平成 令和 年 月 日…

数　 　 　　 エ　その他（　　　　　） ４　その他（　　　　　　　　　　　　　　） １　相互的な社会関係の質的障害　　　　　　　　 ２　言語コミュニケーション…

慮災　・　労災　・　その他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も取得してい…

) mEq／ℓ 4 その他の所見 腎移植　　　無　　・　　有　（有の場合は移植年月日（平成　　　年　　　月　　　日）） 経過 （２） その他 活動能力の程度（該…

　 無　・　有 ８　その他の所見 ・手術　　　回　　　・局所療法　　　回　　　・動脈塞栓術　　回　　 (1)　肝移植　　　無　・　有　（有の場合は移植年月日 　…

立ち 止まる。 ⑯ その他の障害又は病状臨床所見 ◎ 診 療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関…

性　　　　・　　　　その他 有⑦ 年 ③ 住 所 男 ・ 女 生 年 月 日 後天性 （疾病、不慮災、労災、その他） 上 肢 長 １ 現 症 断 を 受 け …