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受給資格者に係る所得額 円 ※ア 円 (欄外の記入要領参照) ⑩ 配偶者・扶養義務者に係る所得額 円 ※イ 円 円 ※ウ 円 人 円 人 ⑮…
⑭ 社会保険料等相当額 円 寡・寡特 ・勤 円 障・特障 ・勤 円 円 円 円 円 円 円 (日本工業規格 A列4番) ※ 審 査 ◎ 裏面の注意…