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　面） 注　　　意 社会福祉事務所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 級 項 項 級 有　　・　無 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 級 障害…

内での普通の生活又は社会での極めて温和な活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの 家庭内での極めて温和な活動には支障がないが、それ以上の活動は…

定 級 項 級 項 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 上記のとおり判定する 判 定 結 果 月 該当 別表第１第　　　　　　 …

添えてください。 ㊞社会福祉事務所 年 日 診断書記載内容が不備 有　　・　無 級 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 再 認 定 上記のとおり判定する 級…

　遂行機能障害 カ　社会的行動障害 ３　学習障害　　　ア　読み　　　イ　書き　　　ウ　算数　 　 　 　エ　その他 ４　その他（　　　　　　　　　　　　　　） …

第１第　　　　　　 社会福祉事務所 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 日 注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び…

左 右 左 左 ㊞社会福祉事務所 月 項 上記のとおり判定する （担当　　姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域 振 興 局 日 項 令和 号に該…

円円 円 　　⑭　社会保険料等相当額 円 　寡・寡特 　・勤 円 　障・特障 　・勤 円 円 円 円 円 円 円 （日本工業規格　　　Ａ列４番） ※ 審 査…

分ではできない 5 社 会 福 祉 事 務 所 新 規 認 定 再 認 定 日 地 域 振 興 局 項 令和 判 定 結 果 ㊞ 月 障害名 年 級 （担当　　…

月　　　　　　　日 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　　姓・職） （裏　面） ㊞ 8 注　　　意 1 2 3 7 4 5 6 該 当 非…

内での普通の生活又は社会での極めて温和な活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの 家庭内での極めて温和な活動には支障がないが、それ以上の活動は…

度 １.　 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえる ２. 　軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行・軽労働や坐業はでき…

局 項 令和 年 社会福祉事務所 月 日 級 診断書記載内容が不備級 号に該当 項 号に該当 参考事項 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認…

　遂行機能障害 カ　社会的行動障害 ３　学習障害　　　ア　読み　　　イ　書き　　　ウ　算数　 　 　　 エ　その他（　　　　　） ４　その他（　　　　　　　　　…

当　　姓・職） 項 社 会 福 祉 事 務 所 級 ㊞ (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 上記のとおり判定する 年 月 非 該 当 令和 該…

人 円 人 　　⑮　社会保険料等相当額 円 円 円 人 円 である控除対象配偶者及び扶 養親族の数 ⑫ 特別障害者である控除対象配 人 円 人 円 人 円 偶者…