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て申請が必要です） 病院などに3カ月以上入院している方 本人および配偶者・扶養義務者の所得が限度額を超えているとき 注記：重度心身障がい者手当（市手当）との重…

されていない ⑧ 病院等への入院状況 1 入院している( 年 月 日から) 2 していない ⑨ そ の 他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金…

します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 無・有・著 無・有・著 無・有・著 4 （１） ⑩ 1 2 3 （３） 尿 毒 …

療 担 当 科 名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 年 月 日 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に…

す 。 令和 年 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 ア. イ. ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入し…

来の 病状と経過 （病院名） 陳述者の氏名 知 能 障 害 外 入 ・ 外 障害の原因と なった傷病名 日年 平成 令和 ・ １．幻覚 平成 主な精神障害 ３．…

記入してください。 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 診療担当科名 他覚的所見等（網膜電位、視覚誘発電位等））。） 410 3mm3 かい

肝 腫 大 浮 腫 病院又は診療所の名称 所 在 地 （７） 日 医師氏名 項 再 認 定 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 級 地 域 振 興…

在 地 日令和 ◎ 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 年 月 （裏　面） 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一…

します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 Hz ⑩ １ 該当する 全く音声を識別できない程度に・・・・・・・ ２ 該当しな…

　　　日 　 病院又は診療所の名称 １　できる ア 100 250 500 ３　あまりできない ４　できない ２　一部発音できる ３　発音不能 口唇音（ま…

します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 4 検査日 検査項目 　 この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための…

名 医師氏名 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄…

がある。 医師氏名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 ⑫ 年 換気機能（平成　　　年　　　月　　　日） ア. オ. 息切れがひどく家から出られない、あるい…

来の 病状と経過 （病院名） 無 （入院・外来別）（治療期間） 断 を 受け た 日 ⑧ 特別障害者手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日…

年　　　月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっき…

し ま す 。 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 令和 年 診 療 担 当 科 名 月 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度…

手のひらをつける） 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 16． 使 用 状 況 補 助 用 具 コ キ 車椅子 その他(具体的に) ウア 使用 補助具等 日…