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2023年12月21日

01.認定請求書(国・児) (PDF 104.5KB) pdf

(ふりがな) 男・女 氏 名・性 別 ②生年月日 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 他 …

2021年10月1日

浦安市心身障がい児手当資格喪失届 (PDF 101.7KB) pdf

月 日 性別 男 ・ 女 障がい区分 1 知的障がい児 2 身体障がい児 3 重複障がい児 住 所 浦安市 保 護 者 住 所 浦安市 氏 …

2023年12月28日

04 心臓疾患用(国・大人) (PDF 218.3KB) pdf

ふ り が な ) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の原因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 …

2023年12月21日

05.認定診断書_結核・換気機能(国・児) (PDF 223.7KB) pdf

な ) ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③ 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は …

2024年4月5日

01 特別障がい者手当認定請求書(国・大人) (PDF 178.6KB) pdf

名 ・ 性 別 男・女 ②生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 …

2023年12月28日

01 視覚障がい用(国・大人) (PDF 193.6KB) pdf

(ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 後天性(疾病 ・ 不慮災 ・     …

2023年12月28日

03 肢体不自由用(国・大人) (PDF 392.5KB) pdf

⑦ 年 ③ 住 所 男 ・ 女 生 年 月 日 後天性 (疾病、不慮災、労災、その他) 上 肢 長 1 現 症 断 を 受 け た 日 め て 医 師 の 診…

2023年12月21日

01.認定診断書_視覚(国・児) (PDF 170.2KB) pdf

用) 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏   名 ( ふ り が な ) ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 …

2023年12月28日

07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) pdf

肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と )血液 ( ふ り が な )…

2023年12月21日

03.認定診断書_肢体不自由(国・児) (PDF 315.4KB) pdf

氏 名 ③ 住 所 男 ・ 女 知覚異常部分 知覚脱失部分 ( ふ り が な ) ② 生 年 月 日 な っ た 傷 病 名 ⑦ (4) (5) 障 害 の …

2023年12月28日

05 結核・換気機能障がい用(国・大人) (PDF 206.4KB) pdf

傷 病名 年 令和 男 ・ 女 気 腫 化 身体計測 身長 た日 エ. 不 透 明 肺 昭和 平成 令和 ⑤ ア. イ. 年 年 胸 膜 癒 着 ⑬ ⑦ ⑥日 …

2023年12月21日

02.認定診断書_聴覚(国・児) (PDF 197.5KB) pdf

(ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和   この診断書は、障害児福祉手当(福祉手当)の受給資格を認定するための資料の一つです。   この診断書は障…

2023年12月21日

04.認定診断書_心臓(国・児) (PDF 227.8KB) pdf

② ④ 平成 令和 男 ・ 女 日 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一つです。 この診断書は、障害者の障害の状…

2023年12月21日

08.認定診断書_精神(国・児) (PDF 278.0KB) pdf

断書(精神障害用) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 ( ふ り が な ) ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和 平成 (主な療法) …

2023年12月21日

07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患(国・児) (PDF 333.8KB) pdf

の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後(案) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ア 末梢血液検査(平成   年   月   日) イ その他の検…

2023年12月28日

08 精神の障がい用(国・大人) (PDF 252.9KB) pdf

断書(精神障害用) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 ( ふ り が な ) ① 日 ③ 住 所 月⑦ 合併身体障害 めて 医師の診 年 合併精神障害 ・ (…

2023年12月28日

06 腎臓障がい用(国・大人) (PDF 208.9KB) pdf

        名 男・女 ② 生年月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住        所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 ①…

2023年12月28日

02 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障がい用(国・大人) (PDF 223.6KB) pdf

(ふ り が な) 男・女 ② ⑧ 将来再認定 の要 ③ 住        所 ④ 障害の原因と なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 ⑦ ④のため初めて医師の…

2023年12月21日

06.認定診断書_じん臓(国・児) (PDF 197.8KB) pdf

(ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年 月 日 氏        名 月 日⑤ ④のため初めて医師の診 断を受けた日 平成 令和 年 月 …