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音声又は言語機能 （疾病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、…

診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③ 住 所…

診断書（結核及び換気機能障害用） な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 （ ふ り が な ） 線 維 化 明治 大正 平成 な し …

02　聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障がい用（国・大人） （PDF 223.6KB） 03　肢体不自由用（国・大人） （PDF 392.5KB…

性の脳病変による運動機能障がい） 療育手帳所持者 精神障害者保健福祉手帳所持者 内容 電話帳の使用が困難な方が、あらかじめ申請することにより、NTT104の…

定診断書_結核・換気機能（国・児） （PDF 223.7KB） 06.認定診断書_じん臓（国・児） （PDF 197.8KB） 07.認定診断書_肝臓・血液…

　日　） ２　高次脳機能障害　　ア　失行 イ　失認 ウ　記憶障害　　エ　注意障害エ　注意障害 オ　遂行機能障害 カ　社会的行動障害 ３　学習障害　　　ア　読み　…

を実施している人の腎機能検査成績は当該療法の導入後であって、毎回の透析実施前の検査成績を記入してください。 　 ⑨の欄の「１　臨床所見」の検査成績の「血清アルブ…

ください。 4 　肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回の検査成績(１ヶ月以上の間隔をおくこと。) をそれぞれ記入してください。 5 　⑨の欄の「１　臨床…

ください。 4 　肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回の検査成績(１ヶ月以上の間隔をおくこと。) をそれぞれ記入してください。 5 　⑨の欄の「１　臨床…

を実施している人の腎機能検査成績は当該療法の導入後であって、毎回の透析実施前の検査成績を記入してください。 　 ⑨の欄の「１　臨床所見」の検査成績の「血清アルブ…

　日　） ２　高次脳機能障害　　ア　失行 イ　失認 ウ　記憶障害　　エ　注意障害エ　注意障害 オ　遂行機能障害 カ　社会的行動障害 ３　学習障害　　　ア　読み　…

● 54 下垂体前葉機能低下症 ● ● ● 55 家族性高コレステロール血症（ホモ接合体） ● ● ● 56 家族性地中海熱 ● ● ● 57 家族性低βリポタ…