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福祉事務所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 級 項 項 級 有　　・　無 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 級 障害名 再 認 定 上記のと…

有　・　無 地 域 振 興 局 社会福祉事務所 身体障害者手帳 障害名 別表第１第 号に該当 認 定 基 準 に 適 合 し な い 診 断 書 記 載 内 容…

事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 上記のとおり判定する 判 定 結 果 月 該当 別表第１第　　　　　　 令和 年 診断書記載内容が不備 ㊞ …

・　無 級 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 再 認 定 上記のとおり判定する 級 項 令和 月 判 定 結 果 該当 別表第１第　　　　　　 級 項 号…

非 該 当 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 号に該当 ⑲ 備 考 級 社 会 福 祉 事 務 所 年 新 規 認 定 身体障害者手帳 診断書記載内容が不…

障害名 級 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 項 有　　・　無 月 判 定 結 果 級 項 級 該当 別表第１第　　…

手をやる） 地 域 振 興 局 日 項 令和 号に該当該当 別表第１第　　　　　　 級 級 字は楷書ではっきりと書いて下さい。 判 定 結 果 参考事項 非 該…

帳 障害名 地 域 振 興 局 注意 級 項 日 別表第２第　　　　　　 再 認 定 級 （担当　　姓・職） 項 社 会 福 祉 事 務 所 級 ㊞ (理由) …

認 定 日 地 域 振 興 局 項 令和 判 定 結 果 ㊞ 月 障害名 年 級 （担当　　姓・職） 上記のとおり判定する 級 項 有　　・　無 項 級 ○ △…

事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　　姓・職） （裏　面） ㊞ 8 注　　　意 1 2 3 7 4 5 6 該 当 非 該 当 判 定 結 果 上記…

事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 項 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 有　　・　無 級 項 再 認 定 級 級 別表第２…

再 認 定 地 域 振 興 局 障害名 （担当　　姓・職） 有　　・　無 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 令和 ㊞ 月 日 判 定 結 果 上記のとお…

　　姓・職）地 域 振 興 局 項 令和 年 社会福祉事務所 月 日 級 診断書記載内容が不備級 号に該当 項 号に該当 参考事項 非 該 当 (理由) 認定基…

が不備 年 地 域 振 興 局 の名称を記入するだけで、「所在地」、「診療担当科名」は記入する必要がありません。 　⑪から⑮までの欄には、それぞれの欄の症状又は…

リ 日本私立学校振興・共済事業団の年金 ヌ 農林漁業団体職員共済組合の年金 ル 国会議員互助年金 ヲ 日本製鉄八幡共済組合の年金 ワ 執行官の恩給 …

の年金 日本私立学校振興・共済事業団の年金 農林漁業団体職員共済組合の年金 国会議員互助年金 日本製鉄八幡共済組合の年金 執行官の恩給 旧令による共済組合等から…